LACTANCIA MATERNA Y ARTIFICIAL.

TEMA 6: ALIMENTACIÓN MATERNA

Todos los mamíferos van a segregar leche por la glándula mamaria de la hembra, y ese será su primer alimento. La leche sed va a adaptar a cada especie adquiriendo unas propiedades nutritivas impuestas por la vida extrauterina y por la especie animal, de tal forma q su composición va a estar fundamentalmente especificada y adaptada a las características digestivas y a necesidades nutritivas.

Hasta hace poco era un estatus de supervivencia de la especie, es decir, una mujer q no pudiera lactar, su hijo estaba condenado a la muerte.

Hacia los años 30 se empieza a dar algo parecido a la leche materna de la vaca.

La leche materna no sólo varía de una mujer a otra, sino q varía desde el inicio de la lactancia a etapas más tardías, incluso son diferentes la primera tetada de la mañana y la última de la noche.

La primera leche después del parto va a tener una menor concentración energética, pero sí tendrá un gran contenido proteico. La cantidad es muy pequeña (1-2 cc al día), y se va a denominar CALOSTRO. Después le sigue la leche de transición, aumenta el volumen y va a tener una composición intermedia entre calostro y la leche definitiva. Esta leche se va a caracterizar por tener un contenido total de proteínas de 1 gr/dl, de estas las más abundantes son la caseína y las proteínas del suero, lactoalbúmina y lactoglobulina.

Caseína: Se coagula en grumos muy finos en el estómago. Esta coagulación va a depender del ácido clorhídrico del estómago. Siempre hay q tener en cuenta q la relación q hay entre caseína-proteína es de 40-60.

El contenido de Hidratos de Carbono de la leche definitiva es de 7 gr/dl. Prácticamente todo el azúcar va a estar representado por la lactosa, q es un disacárido formado por una molécula de glucosa y otra de galactosa.

El contenido de grasa va a ser 3'8 gr/dl. Se encuentra en forma de una fina emulsión de partículas.

El valor energético es de 700 kcalorías/litro.

Las vitaminas y minerales están prácticamente todos presente el la leche materna.

Algunas hormonas también se encuentran, como la prolactina, gonadotropinas, hormonas tiroideas, estrógenos y un metabolito de progesterona q es la q va a influenciar a veces sobre la ictericia fisiológica del RN.

También se encuentran enzimas, lipasa, q interviene en la digestión de triglicéridos, amilasa, q junto con la saliva interviene en la digestión del almidón.

Tiene también unos factores antimicrobianos q van a vivir en la LM, como la transferrina sérica, sería la lactoferrina, q tiene una gran apetencia por el Fe, y q algunos gérmenes como escherichia coli necesita para su supervivencia.

Causas de abandono de la Lactancia Materna
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Concepto equivocado: Algunas madres piensan q la LM es un proceso biológico en regresión. Piensan q es mucho más cómoda la leche de fórmula y q no es tan idónea.

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Circunstancias laborales: La mujer q trabaja fuera de casa, piensa q eso le impide la LM, lo q es también un concepto equivocado. La mujer tiene q trabajar igual q el hombre, 8 horas, le corresponde uno hora por maternidad, hacen 7 horas, por lo q el bebé sólo perdería una toma.

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Presión social: En algunas clases sociales dar el pecho está mal visto, es de nivel educacional bajo. Quiere decir q la clase alta se puede permitir la leche de fórmula, y q como la clase baja no, utiliza la LM para alimentar a sus hijos. Concepto totalmente equivocado.

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Estímulos comerciales: Los medios de comunicación (prensa y TV) presentan niños ideales con lactancia de fórmula (regordetes, rubios, simpáticos...)

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Ignorancia técnica: Fracasan porque no saben las normas más elementales para dar el pecho (correcta colocación, binomio madre-hijo (colaboración)). Desisten después de la primera dificultad.

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Falta de interés sanitario: Este desinterés está motivado por las madres q llegan a consultas privadas y dicen q gana poco peso, lo más cómodo para el médico es mandar biberón, pues él sigue ganando dinero y no se interesa realmente por el niño.


Ventajas e inconvenientes de la Lactancia Materna

Con la LM no hay desventaja, y todas las ventajas las obtiene el RN. Hay un mejor estado nutritivo porque hay una mejor digestión y un mejor metabolismo. La LM es la q tiene unas características digestivas más apropiadas para el lactante. Cualquier otra leche supone un mayor desgaste digestivo. Existe mejor estado nutritivo, hay una relación demostrada entre el tipo de leche y la composición de los tejidos y del plasma del niño. Con lo q nos encontramos con la leche ideal.

Hay una mayor protección inmunológica, q se va a producir porque existe la presencia de factores antimicrobianos, lo q origina una mayor resistencia a las infecciones. Menor riesgo de sensibilización alérgica, debido a q las proteínas q proporciona la LM son homólogas a las del niño, y por tanto no hay rechazo, habrá mejor digestión y mejor absorción.

Hay una mejor evolución psicológica. La madre adquiere un compromiso formal de crianza de su hijo. El lactante necesita afecto y constituye lo q se denomina el binomio madre-hijo e hijo-madre.

Existe también menor morbilidad y mortalidad. Morbilidad es el % de prevalencia de una enfermedad determinada. Mortalidad es el % de niños q fallecen una vez nacidos. Está demostrado q con LM, al evitar infecciones, tener un mejor estado nutritivo, metabólico, digestivo,..., se consigue q la morbi y mortalidad sea menor. Por tanto es la mejor alimentación para el niño.

Ventajas médicas

La mujer q lacta tiene mejor involución uterina, y es menor la frecuencia de cáncer de mama.

Es un contraceptivo, mientras se lacta la ovulación se retrasa, por tanto la posibilidad de un nuevo embarazo es menor. Pero algunas veces falla.

Psicológicamente también es buena para la madre, q tiene la fortuna de tener las tres B:
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Buena (la mejor leche de todas)

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Bonita (la mujer q lacta se le luce más el rostro)

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Barata (la LM es la más barata del mercado)


También es la forma más práctica para la mujer, pues no tiene q preparar el biberón, desinfectarlo...

Sólo en casos puntuales existirían ciertas desventajas sobre el lactante:
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Aparición de ictericia, q se produce por sustancias q lleva la LM.

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Nivel de protrombina bajo en niños lactados a pecho q con leche de fórmula, por tanto la alimentación materna en poquitos casos puede favorecer la enfermedad hemorrágica del RN.

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Va a existir también un importante déficit de vitamina D, pero para ello se puede suplementar perfectamente con la administración de dicha vitamina.

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Efecto patológico por cantidad insuficiente de leche, q es fácilmente remediable, pero cómo mides la cantidad de leche q ha tomado? Con el método de la doble pesada, se pesa al bebé antes y después de la toma.


Técnicas de Lactancia Materna
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Prenatal: Durante los últimos meses del embarazo es muy importante informar a las madres de las ventajas de la LM, de tal forma q ella tenga la responsabilidad en la decisión de lactar o no. Se dan consejos sobre técnicas y cuidados de la mama, dependiendo de la mujer, pues una mujer morena de piel tiene el pezón mucho más duro q la de tez blanca. La facilidad de producirse grietas es mucho mayor en la mujer de piel clara q en la morena. Es conveniente una previa preparación del pezón endureciéndolo con la mano.

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Periodo intraparto: Es conveniente utilizar el menor número de sedantes y analgésicos. Si se utilizan con exceso es más difícil la subida de la leche, porque el niño puede lactar ese sedante y le cuesta succionar, y por ello no se produce la subida de la leche.

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Periodo postnatal: El niño debe ser puesto al pecho lo antes porsible (2 horas después del nacimiento). Al inicio el horario debe ser libre. Pasados 15-30 días debe acostumbrarse a un horario predeterminado q varía entre cada toma, cada 3-4 horas con descanso nocturno de 6-8 horas. Pasados esos días la alimentación por la noche le puede acostumbrar, y costará mucho retirársela con el tiempo. La duración de cada tetada es dependiente de las características del pecho, de las del lactante y de la evolución de la lactancia. Se aconseja siempre ofrecer los 2 pechos, comenzando siempre con el q se terminó (el primer pecho q coge el niño lo vacía, en el segundo siempre queda algo, por eso al empezar en la siguiente toma con ese pecho, nos aseguramos de q se vacíe también). Debe durar 10-15 minutos en cada pecho.


Es conveniente siempre q entre pecho y pecho pongamos al niño erecto sobre el hombro de la madre y dar unos golpecitos en la espalda para q expulse los gases q ha tomado.

También la postura de la madre es importante. Si está acostada, debe ser en decúbito lateral con la mama contraria. Si está sentada debe estarlo correctamente para no dañar su espalda.

Es importante la higiene de la mama, tener siempre limpio el pezón para evitar infecciones, y porque durante la lactancia se puede quedar algo de leche y saliva del niño, q puede macerar y provocar grietas. Se limpia después de cada toma con un pañito húmedo con agua tibia, y protegerlo con una gasa.

Algunas veces puede haber obstáculos en la iniciación de la LM, y otras veces se obliga a la interrupción. Puede ser por parte de la madre o del niño:
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Madre: - Cuando la madre presenta una anomalía anatómica en la mama (amastia, atelia, micromastia, inversión del pezón verdadera o pseudoinversión)

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Aparición de grietas en el pezón.

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Infecciones: galactoforitis, linfangitis, mastitis, infecciones generales graves, cuando vuelve la menstruación, porque hay una sustancia, la menotoxina, q da muy mal sabor y el niño la rechaza.

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Otro embarazo.

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Cuando la mujer tiene problemas psíquicos.

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Hijo: - Anomalías anatómicas de la boca y vías respiratorias (labio leporino, hipoplasia del maxilar inferior = maxilar inferior menor, atresia de coana = la coana conecta la vía respiratoria don la faringe, hay niños q nacen sin esa conecsión y al succionar y deglutir de cierra la vía respiratoria y no puede respirar, macroglosia = lengua grande, aparición de dientes congénitos, debilidad de la musculatura de la boca, etc.

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Afecciones inflamatorias de la boca y vías respiratorias. Rinitis obstructiva, estomatitis (inflamación de la boca), afta y muget (infecciones por cándidas), adenoiditas, otitis,...

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Alteraciones funcionales de succión y deglución. Impide la LM cuando hay prematuriedad, cuando hay lesión cerebral, cuando hay anoxia (el niño está imposibilitado para poner en funcionamiento la musculatura de succión y deglución), parálisis facial,...

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Aversión del pecho por parte del niño. La causa no se sabe.




Contraindicaciones absolutas:
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MADRE:

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Madres con cáncer de mama, o cualquier otro tipo de tumor. No sólo porque los quimioterápicos pasan a la leche, sino porque la madre no suele tener ni humor ni ganas.

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Tuberculosis graves (cavitarias), porque está emitiendo constantemente bacilos de cox y contagia a la gente y al RN.

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Tratamiento de la madre q pase a la leche y sea tóxico (levotroid).

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Que la madre voluntariamente se niegue a lactar.

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Algunas enfermedades crónicas (cardiopatía, neuropatía, etc)

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Enfermedades neurológicas y psicóticas graves.

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LACTANTE:

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Aparece estreptococia B neonatal, en este caso puede contagiar a la madre.

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Ictericia grave.

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Algunas enfermedades congénitas del metabolismo (galactosemia, alactasia).


TEMA 7: LACTANCIA CON LECHE ARTIFICIAL

La alimentación con Leche de Fórmula se entiende como aquella con otro tipo de leche q no sea la materna, y debe cubrir las necesidades nutritivas. Para ello se utiliza leche de vaca modificada, q aunque se asemeja bastante a la LM, aún va a tener grandes diferencias.

Necesidades nutricionales

Para establecer las necesidades nutricionales es necesario partir de la edad, peso, características generales y de la capacidad del niño para transformar los alimentos.
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Nutrientes esenciales: son aquellos q el organismo no puede sintetizar, y los va a precisar para su normalidad.

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Nutrientes no esenciales: son aquellos q el organismo puede sintetizar a partir de otros alimentos.

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Requerimientos: cantidades de nutrientes q necesita el niño para mantener un estado óptimo. Los requerimientos van a ser diferentes para cada niño, y van a depender de las necesidades basales, del mantenimiento de la temperatura, del crecimiento y de la actividad física q realice.

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Ingesta aconsejada: cantidad mínima de un nutriente, y q debe ser suficiente para cubrir las necesidades del niño.


Necesidades de agua

El agua va a ser el principal componente del organismo del RN. Estos requerimientos de agua van a ser superiores q en otros momentos de la vida. Oscila entre el 75-80% del peso corporal. Las necesidades de agua dependen del consumo de calorías, de lo q se llaman pérdidas insensibles, y de la densidad q tenga la orina.

Necesidades calóricas

La cantidad de energía q requiere el RN para su crecimiento durante el primer año de vida va a ser muy elevada, debiendo ser suficiente para mantener un metabolismo basal correcto. De tal forma q un RN tiene unas necesidades de entre 70-120 Kcal./Kg. y día.

Necesidades proteicas

Las proteínas están formadas por aminoácidos esenciales, q son 8 en total. Tienen la consideración de esenciales porque el organismo es incapaz de sintetizarlos:
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Leucina

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Lisina

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Valina

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Isoleucina

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Fenilalanina

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Metionina

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Triptófano

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Treonina


No solamente forman parte de la nutrición, sino q forman cadenas muy importantes para el organismo.

Los aa no esenciales son los q sí se pueden sintetizar, y proceden de otros compuestos de la dieta, y por tanto no van a ser necesarios para administrarlos como suplemento.

Otros aa q se encuentran fuera de la clasificación de esenciales o no esenciales, tendrían q ser administrados fundamentalmente aquellos q tienen relación con el desarrollo cerebral, como son la cistina y la histamina.

La función q van a tener las proteínas referente a la alimentación es fundamentalmente plástica (son capaces de formar tejidos), y van a constituir el 20% del peso corporal.

Necesidades lipídicas

La mayor parte de las grasa naturales están formadas por triglicéridos, el 95% lo constituyen los ácidos grasos combinados con glicerol, y el resto (5%) está formado por ácidos grasos monoglicéridos, ácidos grasos libres, colesterol, diglicéridos y fosfolípidos.

La cantidad de lípidos q recomienda la asociación americana de pediatría es del 30%, sin embargo la asociación española de pediatría aconseja el 20%.

Las grasas van a ser:
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De cadena larga, cuya absorción es lenta y necesitan emulsión por parte de la bilis.

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De cadena media, con absorción rápida, q van a ser hidrolizados por la lipasa y q se transforman en ácidos grasos libres.

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De cadena corta, q se absorben con mayor rapidez pero q tienen escaso valor calórico.


Necesidades de Hidratos de Carbono

Se aportan con la dieta mediante monosacáridos, disacáridos y polisacáridos. Los di y polisacáridos se van a transformar en monosacáridos por la acción de la amilasa pancreática. Es el principal dador de energía, y cuando esos HC faltan, el organismo los obtiene de las proteínas y las grasas.

La sociedad europea de pediatría recomienda q los HC aportados en el niño durante el primer año de vida debe ser:
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Disacáridos en forma de lactosa los 5 primeros meses.

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Dextrinomaltosa a partir del sexto mes.

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Sacarosa a partir del sexto mes.


La cantidad a aportar sería entre 8-12 gr/ 100 Kcal.

Aporte de vitaminas
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Liposolubles (A, D, E, K), necesitan para su absorción la presencia de grasas suficientes en la dieta.

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Hidrosolubles (C, B, riboflavina, niacina, B6, ácido fólico, B12, biotina, ácido pantoténico), como hay suficiente cantidad de agua las hidroliza perfectamente.


Aporte de minerales

Los minerales son muy importantes por su función plástica, y son reguladores. Forman parte de la estructura de algunos tejidos (hueso) y q con una dieta equilibrada sería suficiente para mantener un aporte mineral ideal.

A la LF hay q suplementarla con casi todos los minerales: Ca, Fe, Na, Cl, Zn, Selenio, Cobre, etc.

Técnicas de alimentación con Leche de Fórmula

Los alimentos infantiles se van a preparar con leche de vaca modificada. La cantidad de proteínas y residuos orgánicos deben ser muy similares a las de la LM. Las grasas saturadas deben ser sustituidas por ácidos grasos vegetales , y normalmente con grasas de tipo insaturado. La concentración de lactosa en la leche de vaca es menor q en la LM, por lo q hay q aportar mayor cantidad y suplementarlo con vitaminas y minerales, y aún así sigue teniendo diferencias.

En la preparación de un biberón se debe tener en cuenta:
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higienización: mediante esterilización del biberón y de la tetina por ebullición y posterior sumersión en una solución de hipoclorito (lejía) al 1% durante tres horas.

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el agua debe ser hervida o mineral.

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el biberón debe prepararse en el mismo momento de su utilización.

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el número de tomas: pretérmino- c/2h; a término- c/3h con descaso nocturno.


Tipos de leche q se comercializa
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Leche entera: No es recomendable para RN y lactantes.

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Leche pasteurizada: Se destruyen las bacterias patógenas, transforma la caseína en productos más digeribles. Tampoco es recomendable para RN ni lactantes.

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Leche homogeneizada: La grasa animal existente en la leche se bate para dar emulsión más pequeña y facilitan la digestión.

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Leche evaporada: La lacto albúmina y lacto globulina se enriquece al quitarle la mitad de agua, con lo q tiene menos poder alergénico q la leche fresca. Tampoco se utiliza en RN ni lactantes.

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Leche desnatada: Está indicada para niños con intolerancia a las grasas, pero no se debe dar en RN y lactantes.

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Leche ácida: Leche normal a la q se le añaden microorganismos productores de ácido láctico facilitando la digestión (yogurt).

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Leche enriquecida con proteínas: Se utiliza para RN q requieren un mayor aporte proteico, y nunca se debe utilizar durante periodos muy largos.

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Leche hipoalérgica: Son hidrolizados de proteínas lácticas.

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Leches elementales: Se utilizan en RN q tienen alteraciones importantes (enfermedades intestinales prolongadas, prematuros enfermos y fundamentalmente con diarreas intratables). Esta leche se considera casi una leche medicamento.

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Leche de iniciación: No tiene almidón, acidificante ni espesantes. Es una fórmula adaptada y q se puede utilizar desde el nacimiento.

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Leche de continuación: A partir de los 6 meses.

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Leche antireflujo. Está indicada para RN y lactantes q presentan reflujo fisiológico. La lactosa se da en forma de pre-gelatinizado q se espesa en el estómago e impide el reflujo.


TEMA 8: ALIMENTACIÓN COMPEMENTARIA

La alimentación complementaria es todo alimento no lácteo q ingiere el lactante durante el primer año de vida. A este concepto se le denomina BEIKOST (alimento adicional).

Los nuevos alimentos deben aportarse en pequeñas cantidades de forma individualizada, lenta y progresiva, de tal forma q al año de vida el niño debe tener una alimentación similar a la del resto de la familia, a excepción de algunos nutrientes.

Con el inicio de la Alimentación Complementaria se debe cumplir al menos las necesidades nutricionales del niño, y de esta forma conseguir un crecimiento y desarrollo óptimo.

Tipos de alimentos
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ZUMO DE FRUTA: Primer alimento q se proporciona a los niños como producto no lácteo. Se empieza a dar al mes o mes y medio para ayudar a evacuar. Con este nutriente se van a aportar minerales y sobretodo vitamina C. Las frutas hervidas va a ser más digestivas pero en cambio su contenido vitamínico desaparece. Existen frutas especialmente alergénicas, q son capaces de liberar histamina: fresa, fresón, mora, ciruela, melocotón, albaricoque, plátano.

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CEREALES: Tienen alto contenido en Hidratos de Carbono, también pero en menor proporción proteínas, ácidos grasos esenciales, minerales y vitamina B1. Con este suplemento aumenta el valor energético y también la absorción de los distintos principios inmediatos q van a hacer q se absorban de forma lenta, y el niño se sacia con más facilidad. Las papillas de cereales pueden ser de uno o varios cereales.


Algunos son alergénicos y otro no:
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No alergénicos: arroz y maíz.

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Alergénicos: Trigo, centeno, avena y cebada. Por lo q se deben extraer aquella parte del cereal liberadora de histamina (trigo-gluten, avena-avedina).

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VERDURAS: Constituidos por agua, minerales, vitaminas y celulosa. La primera papilla se utiliza en forma de caldo vegetal, lo cual aporta muchos minerales, después se hacen en purés, mezcladas con patata, zanahoria, puerro, calabacín, calabaza,... y se deben evitar apio, col, coliflor,... porque son muy flatulentas. También se debe proporcionar pequeña ingesta de cebolla, ajo, espárrago,... porque tienen sustancias sulfuradas.

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CARNES, PESCADO Y HUEVO: Estos tres tipos de alimentación van a tener elevado valor biológico, contienen gran cantidad proteínas, grasas, sales minerales, Hierro y vitaminas. Se debe iniciar la alimentación con carnes de poca grasa (ternera, pollo sin piel, cordero). Las vísceras deben iniciarse una vez cumplido el primer año por su alto contenido en colesterol. El pescado debe ser blanco y cocido, aunque hay q señalar q el pescado tiene un gran contenido en sal. La introducción del huevo debe ser progresiva, no comenzar antes de los 9 meses, dando al principio una parte de yema cocida. La yema es rica en grasas esenciales, proteínas, vitaminas y Hierro, en cambio la clara lleva una proteína (ovo albúmina) q tiene gran contenido alergénico, por lo q el huevo entero no debe darse antes del primer año.

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FIBRAS Y AZÚCARES: La administración de fibra debe hacerse con mucha cautela, ya q si es muy elevada, se produce un descenso de la absorción de Nitrógeno, Hierro y Cinc, y no se deba superar nunca los 35 gr/día. También hay q tener en cuenta q los azúcares agregados a los cereales van a aumentar el valor energético, entonces la cantidad de azúcar no debe superar los 5gr/100gr de cereales.


Papel de la enfermería en la nutrición

Una buena nutrición favorece un cuerpo y una mente sana. Proporciona vitalidad adecuada y resistencia a enfermedad. Un cuerpo sano y bien nutrido se regenera más rápido, crece a un ritmo adecuado. Un niño q come bien se siente bien y duerme plácidamente.

Funciones principales de los alimentos:
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Construir y regenerar tejidos

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Regular las funciones del cuerpo

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Proporcionar calor y energía


TEMA 9: CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN RECIÉN NACIDOS

El RN requiere una serie de cuidados q le van a ayudar a superar el periodo de transición neonatal.

En esta edad se puede evitar un porcentaje muy alto de patologías, no solamente descubriéndolas, sino intentando tratar algún tipo de enfermedad connatal. Para ello debe recibir los cuidados necesarios, enseñando unas normas esenciales de puericultura a los padres, ya q de una forma muy importante la patología neonatal se va a deber a una mala aplicación o desconocimiento de las normas.

Asistencia en la sala de parto

Se incluye el control de la respiración, prevención del enfriamiento, ligadura del cordón umbilical, profilaxis ocular y profilaxis a la tendencia q tiene el neonato de hemorragia.
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Respiración y Temperatura


En el RN normal las respiraciones se inician de forma rápida, a veces tarda en producirse y se deben realizar una serie de técnicas q lo provocan. Por ejemplo hace tiempo se echaba un chorro de alcohol sobre el pecho del RN y reaccionaba enseguida, pero corría riesgo de enfriamiento, también se pueden dar unos golpes en los glúteos o en la planta de los pies.

Con una toalla estéril se limpia la cara y se aspiran las secreciones bucofaríngeas, 1º en boca y aspirar, después en las fosas nasales introduciendo la sonda para ver permeabilidad de coanas.

En los partos por cesárea se debe realizar aspirado gástrico, porque la secreción es mucho mayor y seguro q ha aspirado.

La temperatura se regula manteniendo al niño lo más caliente posible (en cunas térmicas). Siempre q tengamos un parto debemos comprobar q en la cuna esté todo el material necesario:
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laringo con pila para luz

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tubo endotraqueal de 2 a 4

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comprobar q la aspiración funciona correctamente

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comprobar también la toma de oxígeno

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ambú en condiciones perfectas, y mantenerlo conectado a la toma de oxígeno

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Ligadura del cordón


Como norma, el cordón debe ser ligado al minuto de vida. Se debe cortar 4 cm por encima de la superficie del abdomen. Una vez ligado, se recubre con una gasa estéril pincelándolo con solución antiséptica, y no utilizar nunca yodo, porque puede dar un falso positivo en la prueba del hipotiroidismo. Al cabo de unos días presenta una necrosis y se desprende en el 4-10 día, aunque a veces ocurre después.
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Cuidado de los ojos


Hay q evitar cualquier riesgo de infección. Para ello se debe utilizar colirio (aureomicina) previo lavado con suero fisiológico.
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Profilaxis de enfermedad hemorrágica


El RN pasadas las 12 primeras horas va a tener un déficit de los factores de coagulación q son vitamina k dependientes. Va a tener un tiempo de protrombina alargado, por lo q aumenta el riesgo de hemorragia. Hay q prevenirlo con la administración de 1 mg de vit k por vía parenteral o por vía oral (2 mg).



Examen clínico del RN al nacer

Debemos observar la integridad física y valorar el estado general del niño. Para ello lo q tenemos q hacer es el test de APGAR:




SIGNOS


0


1


2




FC


Ausente


< 100


> 100




Respiración


Ausente


Lenta, irregular


Buena, llanto




Tono muscular


Flacidez


Alguna flexión de miembros


Movimiento

activos




Respuesta a sonda


Sin respuesta


Mueca


Tos o estornudo




Golpeo planta pies


Sin respuesta


Flexión débil de los miembros


Llanto y flexión fuerte




Color


Azul pálido


Cuerpo rosado, extremidades azul


completamente rosado


10-6 BUENO

5-3 GRAVE

2-0 MUY GRAVE (MUERTO)

Identificación del RN

Muy importante. El error ha entrado en el código penal y se ha castigado duramente.

Antiguamente se hacía una huella del pie del RN y de los dedos de la madre. El principal q se usa hoy en día es la pulsera en el RN y en la madre donde aparece el nombre y apellidos de la madre y la fecha de nacimiento.

Asistencia del RN en el hospital

El RN sano se debe ubicar en una unidad de RN no patológicos. Debe tener buena iluminación natural, temperatura ambiente de 24º C. Las cunas deben tener 3m2 a su alrededor para facilitar su manejo.

TEMA 10: RN DE BAJO PESO Y PRETÉRMINO

Pretérmino: <37 SG <1900 gr

<24 SG ABORTO <500 gr

Los RN prematuros son de las primeras causas de mortalidad del RN, pero actualmente, y gracias a los cuidados prenatales, pueden sobrevivir, aunq algunos van a requerir cuidados mucho más meticulosos y algunas veces tratamientos muy complejos.

La enfermería q trabaja en una unidad neonatal va a ser la responsable de la atención necesaria para q el niño sobreviva. Esta área es una de las más difíciles y q va a plantear numerosos retos, pero a la vez q excitante, a veces puede ser desesperante. En otras ocasiones puede ser monótona, y en otras muy recompensantes.

Causas de incidencias de prematuridad

La incidencia de parto antes de tiempo suele ocurrir 5-15% de los RN vivos. El 5% se suele dar en mujeres gestantes con clase social media-alta, bien nutridas y q reciben cuidados prenatales. El 15% ocurre en mujeres de clase social baja, mala nutrición y sin cuidados prenatales.

Muchas madres de alto riesgo para tener pretérmino van a ser <18 años, por tanto las condiciones socio-económicas, ambientales, culturales, nutricionales y psicológicas van a desarrollar un papel importante en la prematuridad.

También son causas las infecciones repetidas durante el embarazo, en especial infección vírica, anomalía uterina, mujer con daño grave en abdomen q pueda provocar rotura precoz de la placenta, etc.

También hay un grupo de medicamentos q inhiben las contracciones uterinas, lo q a veces puede evitar ese parto pretérmino.

¿Cuál es el pronóstico de estos RN?

Tasa de supervivencia:
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>1500 gr 90%

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1000-1500 gr 85%

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<1000 gr 40%


En estudios recientes la morbilidad de incapacidades del pretérmino se sitúa de 8-20%. Estas incapacidades q presenta el pretérmino a lo largo de su vida son: parálisis cerebral, retraso mental, sordera, ceguera, hidrocefalia y retraso del desarrollo.

¿Qué dificultades va a encontrar la familia de un pretérmino?
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Aflicción

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Temor a lo desconocido, a la muerte, al desarrollo anormal

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Complejo de culpabilidad

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Vinculación con los padres: hay separación física (no conviven con el niño), mecánica (a veces no le pueden ni tocar) y emocional

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Insatisfacción con el papel de padre

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Cambio de los papeles familiares

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Incapacidad para expresar las necesidades emotivas


Hay q tener en cuenta q el niño es arrebatado de inmediato al nacimiento. No tiene tampoco una maduración fisiológica ni psíquica, y en la madre ocurre una falta de realidad de lo q está ocurriendo. A veces por comentarios, información leída,..., piensan q su hijo puede sobrevivir sin problemas, a veces la madre se sorprende del equipo q atiende a su hijo, cree q es innecesario y q no dejan verlo, q se está utilizando a su hijo como conejillo de indias.

La enfermería debe fomentar el vínculo madre-hijo. Debe familiarizarse con las personas q rodean al niño, ofrecer consejo, asesoría y apoyo con una serie de pautas:
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Permitir q los padres expresen sus temores y ansiedades

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Tomar el tiempo q precisen para familiarizarse con los padres

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Ofrecer consuelo, orientación y apoyo

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Enfatizar los aspectos positivos de la condición del RN

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Favorecer la participación de los padres siempre q sea posible

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Crear oportunidades para q los padres vean y estén el mayor tiempo posible con el RN

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Relatar a los padres las incidencias q ha tenido su hijo

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Apoyo a las madres para q proporcionen la leche materna


Valoración de la edad gestacional

El peso no es un indicador preciso de madurez. La valoración de la edad gestacional se debe realizar por una serie de características físicas del neonato, con lo q se puede conocer el grado de madurez.

DUBOWITZ hizo un sistema, “test de Dubowitz” q utiliza características externas y criterios neurológicos. La puntuación total se lleva a unas gráficas, y de esta forma se obtiene la edad gestacional.

Otro sistema es el “test de BALLAR”

Características anatómicas y funcionales del RN pretérmino

El pretérmino por sí solo no puede adaptarse a la vida extrauterina por la inmadurez de sus órganos, no puede mantener la temperatura, no va a tener reflejo de succión ni deglución, es más frecuente la ictericia, insuficiencia respiratoria, más frecuente aparición de apnea y bradicardia por persistencia del ductus arterioso, teniendo con facilidad complicaciones cardíacas. Es frecuente la aparición de enterocolitis necrotizantes, trombocitopenia y hemorragias cerebrales.

Insuficiencia respiratoria: Aparición de membrana hialina por déficit de la madurez del pulmón. El pretérmino carece de surfactante, por ello el inicio de la respiración es mucho más trabajoso.

Ductus arterioso: Orificio q cuando se cierra pone en funcionamiento la circulación menor.

Enterocolitis necrotizante: Proceso inflamatorio intestinal agudo, caracterizado por necrosis isquémica de la mucosa gastrointestinal, q puede conducir a perforación o peritonitis.

Trombocitopenia: Trastorno sanguíneo en el q el número de plaquetas está disminuido.

Características anatómicas

Como no tiene tono muscular se encuentra con las extremidades extendidas, con la cabeza lateralizada y forma la mayor parte del cuerpo. La mandíbula suele ser pequeña. La talla, peso y circunferencia craneal debe marcarse en el diagrama de crecimiento intrauterino. Es necesario controlar la temperatura porque el pretérmino pierde calor con mucha facilidad. Si la temperatura no se mantiene, el crecimiento del niño se retrasa. Cuando la hipotermia se agrava se agravan también otra serie de hechos: aparecen más apneas, bradicardias, hipoglucemia,...

La temperatura de la incubadora debe mantenerse de forma q el niño tenga 36'5-37°C.

La piel del pretérmino es arrugada con pliegues muy finos, recubiertos con lanugo abundante (sobretodo en espalda y hombros). La piel es delgada, lo q facilita el paso de gérmenes, entonces el manejo del RN debe ser de lo más aséptico posible.

Cuando se baña se debe hacer con suavidad y con especial atención a los pliegues. Con jabones suaves porque se macera con facilidad. Importante secar presionando suavemente, no con arrastre porque podemos dañar la piel.

No debemos utilizar esparadrapo de papel, es mejor micropore (transparente) y nunca presionar.

Si ponemos al pretérmino en decúbito prono, se coloca como una rana porque flexiona un poco las piernas y se le va hacia los lados (como un libro abierto).

Características funcionales

La FR normal es de 50-60 resp/min, por tener una pared torácica débil se observa respiración con retracción esternal durante la inspiración.

Cuanto menor sea el peso, es más frecuente la aparición de respiraciones periódicas (se entiende por respiración periódica un patrón irregular de respiración en el que se alternan pausas cortas con períodos de ventilación regular, insp-esp-insp-esp-apnea de 1-2seg-insp-esp..., si la apnea dura más, hay q estimular). Este tipo de respiraciones si se mantiene puede convertirse en apnea, y suele responder bien con estímulos suaves, si no, hay q recurrir a ventilación manual. Cuando la insuficiencia respiratoria se hace más grave habrá q utilizar ventilación mecánica. Todo RN pretérmino debe ser monitorizado de inmediato (saturación de O2, respiraciones y pulso).

La enfermería en su hoja de registro debe señalar el aspecto del abdomen, número de deposiciones y aspecto (si hay sangre, color, olor, volumen,...), orina (color, cantidad,...).

La enfermería debe evaluar también el riesgo de fenómenos catastróficos, por ejemplo hemorragia intracraneal, evaluando el reflejo y midiendo a diario el perímetro craneal.

Al no alimentarse correctamente y recibir líquidos por vía IV, es necesario realizar con regularidad analíticas de electrolitos, valorando hipocalcemia e hipoglucemia, q originan convulsiones.

Se procederá a la cateterización de la arteria y vena umbilical cuando se requiera. Normalmente en pretérmino se debe realizar cateterización de arteria y q llegue a la aorta abdominal.

Es importante medir los gases en sangre (pH y gasometría) y también la presión arterial central.

El catéter debe colocarse en condiciones de esterilidad. Durante todo el procedimiento de canalización no se debe perder ojo al RN, hay q tener cuidado con la temperatura, ver si empieza a convulsionar, etc.

Preparativos q se necesitan:
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Colocación del pretérmino en ambiente térmico adecuado (cuna de reanimación con calor radiante y luz)

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Lavado de manos y antebrazo

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Guantes estériles

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Catéter radio opaco de silastia (flexible con una línea continua y separaciones para ver hasta dónde se introduce), catéter purgado.

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Limpieza de área con solución antiséptica

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Sábana estéril para cubrir la zona

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Seccionar el ombligo a 1 cm del abdomen, una vez q se ha cortado hay q pasar una lazada por la parte baja del ombligo por si hay hemorragia

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Nos encontramos 1 vena y 2 arterias, se introduce el catéter por el vaso seleccionado.

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Arteria: se ve como pulsa la sangre

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Vena: no se ve pulso, marca continua


Una vez introducido hay q cerrar para q no sangre con unos puntos de sutura n° 0 (más fino) en forma de bolsa de tabaco.
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Después se hace radiografía de abdomen para ver la localización en caso de introducir en arteria, si hemos introducido en vena se realiza radiografía de tórax.