domingo, 22 de mayo de 2011

HIJO DE MADRE DIABETICA






Bebé de madre diabética

Es un bebé nacido de una madre que sufre de diabetes. La frase se refiere específicamente a un bebé hijo de una madre que tuvo un nivel persistentemente alto de azúcar (glucosa) en la sangre durante el embarazo.

Causas, incidencia y factores de riesgo

Los niveles de hiperglucemia en las mujeres embarazadas a menudo tienen efectos específicos en sus bebés. Los bebés nacidos de madres que padecen diabetes generalmente son más grandes que otros bebés y pueden tener órganos grandes, particularmente el hígado, las glándulas suprarrenales y el corazón.

Estos bebés pueden presentar episodios de bajo azúcar en la sangre (hipoglucemia) poco después del nacimiento, debido al aumento de la insulina, una sustancia que moviliza el azúcar (glucosa) de la sangre a los tejidos corporales. El bebé necesitará un control estricto de sus niveles de azúcar en la sangre.

Hay un incremento de la posibilidad de que las madres con diabetes mal controlada tengan un aborto espontáneo o den a luz un mortinato. Si a la madre se le diagnosticó la diabetes antes del embarazo, el bebé también tiene un mayor riesgo de tener defectos congénitos si la enfermedad no está bien controlada.

Síntomas
Características clínicas:

1.- Recién nacidos grandes para edad gestacional.

2.- Fascies cushinoides.

3.- Pliegues cutáneos marcados.

4.- Rubicundos.

5.- Actitud de descanso placido.

6.- Letárgicos y pobres en movimientos.

7.- Piel fina, brillante y eritematosa.

8.- Lanugo abundante.

9.- Cabeza pequeña (desproporción cefalocorporal).

10.- Visceromegalias (excepto el cerebro)

11.- Hiperplasia e hipertrofia celular.

12.- Acumulo excesivo de glucógeno.

13.- Mas cantidad de islotes de Langerhans con hihperplasia de células beta.

14.- Aumento del tamaño de las suprarrenales.

15.- Menor cantidad de agua corporal total (baja agua intracelular).

16.- Poliuricos (natruria y cloruria)

17.- Niveles de insulina aumentados.

18.- Lipogénesis y síntesis proteica aumentadas.

COMPLICACIONES METABÓLICAS Y CLÍNICAS:

1.- Asfixia perinatal y trauma obstétrico

2.- Hipoglicemia

3.- Hipocalcemia

4.- Hipomagnesemia

5.- Hiperbilirrubinemia

6.- Síndrome de dificultad respiratoria

7.- Policitemia

8.- Trombosis de vena renal

9.- Infecciones

10.- Cardiomiopatia

11.- Malformaciones congénitas

1.- Asfixia perinatal y trauma obstétrico: su incidencia está con relación a la prematurez, mayor número de cesáreas, alteraciones placentarias y trauma. Existe signos de sufrimiento fetal y Apgar bajo al nacer en el 25 a 30% de ellos.

2.- Hipoglicemia: actualmente se acepta que toda cifra de glucosa en sangre por debajo de los 40 mg% debe ser considerada como hipoglicemia. El ritmo de descenso de la glucosa está en relación a la glicemia materna existente durante el trabajo de parto y el momento del parto, siendo los niveles postnatales inversamente proporcionales a los valores del nacimiento, los cuales se sitúan entre un 80 a 90% a los valores de la glicemia materna. Un 10% de los casos son asintomáticos, aún con cifras tan bajas como 10 a 20 mg%.

Las manifestaciones clínicas son inespecíficas y se describen como presencia de temblores, convulsiones, periodos de apnea, respiración irregular, nistagmos, apatía llanto débil, flaccidez, rechazo al alimento, etc. La clínica no guarda relación con el nivel de glucosa en sangre.

Sus causas comprenden:

1.- El hiperinsulinismo fetal consecuencia de la hiperglicemia materna con paso de glucosa exagerado de la madre al feto por vía placentaria. La insulina facilita la captación de glucosa por los tejidos, aumenta también la actividad de la sintetasa de glucógeno en el hígado y disminuye al mismo tiempo la actividad hepática y por ende la producción de glucosa. La poca glucosa producida es desviada para la glucolisis aeróbica hepática, a consecuencia de las necesidades energéticas del hígado, y en consecuencia disminuye su liberación a la circulación.

2.- Durante la hipoglicemia en los HMD no se observan aumentos de los niveles de catecolaminas ni de glucagon; esta situación se explica por depleción medular suprarrenal, por la alarma que representa la hipoglicemia intrauterina, en el caso de las catecolaminas y la disminución del glucagon por hiperglicemia intrauterina crónica con hiperinsulinismo o lo que es mas factible debido a la propia disminución de catecolaminas que son las que determinan la liberación del glucagon. Ambos hechos perpetúan la hipoglicemia

Tratamiento:

A.- Hipoglicemia sintomática:

1.- Minibolo de glucosa a la dosis de 200 mg x kg., stat (usando glucosado al 10% sería de 2 cc x kg., stat). Con un mantenimiento inmediato a la dosis de 8 mg x kg. x minuto. Se realiza Destrostix a los 10, 30 o 60 minutos y si persiste...

2.- Minibolo de glucosa en igual dosis y luego un mantenimiento a base de 10 mg x kg. x minuto. Control de glicemia igual con Destrostix y si persiste...

3.- Minibolo de glucosa igual y un mantenimiento a base de 12 mg x kg. x minuto e iniciamos...

4.- Hidrocortisona a la dosis de 5 mg x kg. cada 8 horas (15 mg x kg./día); si no hay respuesta...

5.- Epinefrina a la dosis de 0.02 a 0.05 mcgr x kg. x minuto.

6.- Diaxosido a la dosis de 5 a 25 mg x kg./día vía IV.

7.- Glucagon (si hay disponible) a la dosis de 300 mcgr x kg. stat, dosis máxima de 1 mg.

Generalmente la utilización de infusiones de glucosa son suficientes para el manejo de la hipoglicemia neonatal. Tener en cuenta en los casos de desnutrición fetal con el uso de medicamentos o de glucagon no se tendrían buenos resultados ya que estos neonatos no tienen reservas glucogénicas abundantes para obtener glucosa a través de una glucogenolisis efectiva. Lo contrario pasa en el recién nacido grande para edad gestacional (diabetes materna), quien tiene gran cantidad de reservas glucogénicas, suficientes para responder ante la administración de glucagon (hormona de primera línea en el tratamiento de la hipoglicemia en el hijo de madre diabética en países desarrollados) u otro medicamento de los arriba enunciados.

B.- Hipoglicemia asintomática: se administra solución glucosada a la dosis de 8 mg x kg. x minuto vía IV. Se practica Destrostix a los 15 a 30 minutos y de acuerdo a sus valores se aumenta o se disminuye la infusión, evitando cambios bruscos de concentración y estableciendo terapia sustitutiva vía oral al ir descontinuando la IV.

3.- Hipocalcemia: cifras de calcemia menores a 7 mg% y menores de 4 mg% de calcio iónico. Puede presentarse dificultad respiratoria, cianosis, irritabilidad muscular, convulsiones, letargia, insuficiencia cardiaca congestiva y al ECG alargamiento del intervalo Q-T. Haciendo un resumen general de las causas de hipocalcemia en el periodo neonatal, tenemos:

1.- De aparición en los primeros 3 días de vida:

Causas maternas:

a) Diabetes

b) Toxemia

c) Déficit dietético de calcio

d) Hiperparatiroidismo



Causas intraparto:

a) Asfixia

b) Prematuridad



Causas postnatales:

a) Hipoxia

b) Shock

c) Sepsis

d) acidosis metabólica tratada con bicarbonato

e) Administración de sangre citratada

f) Síndrome de dificultad respiratoria

2.- De aparición después de los 3 primeros días de vida:

a) Dieta rica en fosfatos (leche de vaca), déficit de magnesio o malabsorción intestinal de calcio y magnesio

b) Hipoparatiroidismo

c) Enfermedad renal

d) Déficit de vitamina D o alteraciones en el metabolismo de esta vitamina

Se observa clínicamente irritabilidad, temblores y convulsiones

Tratamiento de la hipocalcemia aguda sintomática (con convulsiones u otros síntomas): administrar de 1 a 2 cc x kg. de gluconato de calcio al 10% por vía IV. Dosis máxima de 10 cc para recién nacidos a termino u de 5 cc para los niños prematuros. Esta dosificación se basa en la respuesta empírica como en el cálculo del déficit extracelular de calcio (25% del peso corporal), multiplicado por la diferencia entre la concentración serica normal de calcio (10 mg%) y la concentración serica actual medida.

Ejemplo: un recién nacido de 4 kg., tiene un volumen extracelular de 1000 cc. Si el calcio actual (hipocalcemia) es de 5 mg%, el déficit de calcio es:

1000 cc x (10 mg/100 cc -5 mg/100 cc), entonces,

1000 cc x 5 mg/100 cc = 50 mg.

Un déficit de calcio de 50 mg exige la administración de 5.5 cc de gluconato de calcio al 10%, dado que 9 mg de calcio elemental es igual a 1 cc de gluconato de calcio al 10%.

Esta cantidad puede administrarse por vía IV lenta (1 cc x minuto), con cuidadosa vigilancia de la vena y la frecuencia cardiaca. Puede repetirse igual dosis a los 15 minutos si no hay respuesta clínica.

Después de la dosis de ataque o inicial sigue la dosis de mantenimiento por vía oral o parenteral (45 a 90 mg x kg./día) y se debe utilizar una leche baja en fósforo. La duración del tratamiento es de 4 a 5 días a menos que se presenten otras complicaciones. Los niveles de calcio se controlaran cada 12 a 24 horas y se disminuirá la dosis gradualmente.

La hipocalcemia asociada a hipomagnesemia no responderá a menos que se trate la hipomagnesemia (nivel normal de magnesio en el neonato es de 1.2 a 1.8 meq/lit o de 2.4 a 3.6 mg%.

La hipocalcemia persistente no responde a las medidas anteriores y se deben de buscar otras causas como insuficiencia renal o un defecto en el metabolismo de la vitamina D, pudiendo se necesario el uso de quelantes del fósforo o de vitamina D. El gel de hidróxido de aluminio forma un complejo no absorbible con el fosfato; se ha empleado a la dosis de 3 a 6 cc por toma en casos resistentes y prolongados. Un cc de hidróxido de aluminio se liga con 15 mg de fosfato. Se ha utilizado la vitamina D a la dosis de 10000 a 25000 U/día de vitamina D o de 0.5 a 1.5 mg/día de dihidrotaquisterol
Tratamiento

A todos los bebés nacidos de madres con diabetes se les debe hacer una evaluación para detectar bajo azúcar en la sangre (hipoglucemia), incluso si no presentan síntomas.

Si un bebé tuvo un episodio de hipoglucemia, se le hacen exámenes para verificar sus niveles de azúcar en la sangre durante varios días y se continúa con esto hasta que su nivel se estabilice con una alimentación normal.

La alimentación temprana puede prevenir la hipoglucemia en los casos leves. La hipoglucemia persistente se trata con azúcar (glucosa) administrado por vía intravenosa.

En raras ocasiones, el bebé puede necesitar soporte respiratorio o medicamentos para tratar otros efectos de la diabetes. Los niveles altos de bilirrubina se tratan con terapia con luz (fototerapia) o, en contadas ocasiones, reemplazando la sangre del bebé con sangre de un donante (exanguinotransfusión).

Expectativas (pronóstico)

Un mejor control de la diabetes y la detección temprana de la diabetes gestacional han disminuido el número y la severidad de los problemas en los bebés nacidos de madres diabéticas. En general, los síntomas del bebé desaparecen en unas cuantas semanas. Sin embargo, el problema del agrandamiento del corazón puede tomar varios meses para mejorar.

Complicaciones
•Defectos cardíacos congénitos
•Insuficiencia cardíaca
•Nivel alto de bilirrubina (hiperbilirrubinemia) que puede causar daño cerebral permanente
•Pulmones inmaduros
•Policitemia neonatal (más glóbulos rojos de lo normal) que puede causar un bloqueo en los vasos sanguíneos o hiperbilirrubinemia
•Hipoglucemia severa que puede causar daño cerebral permanente
•Síndrome del colon izquierdo pequeño que causa síntomas de obstrucción intestinal
•Mortinato

Situaciones que requieren asistencia médica

Si usted está embarazada y recibiendo atención prenatal regular, los exámenes de rutina mostrarán si desarrolla diabetes gestacional.

Si usted está embarazada y padece diabetes difícil de controlar, llame al médico de inmediato.

Si usted está embarazada y no está recibiendo cuidado prenatal, solicite una cita con el médico o llame al Comité Estatal de Salud (State Board of Health ) para recibir instrucciones sobre la manera de obtener atención prenatal brindada por el estado.

Prevención

Para prevenir complicaciones, la madre requiere tratamiento complementario a través de todo el embarazo. Asimismo, un buen control del azúcar en la sangre y un diagnóstico oportuno de la diabetes gestacional pueden prevenir muchos de los problemas que pueden ocurrir con esta afección.

Las pruebas de la madurez pulmonar pueden ayudar a prevenir complicaciones respiratorias si se está considerando la posibilidad del parto más de una semana antes de la fecha prevista para el nacimiento del bebé.

Un control cuidadoso del bebé durante las primeras 24 horas posteriores al nacimiento puede prevenir las complicaciones debido a la hipoglucemia. Además, el seguimiento y tratamiento en los primeros días puede prevenir complicaciones debido a altos niveles de bilirrubina.



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