martes, 19 de abril de 2011

EXAMEN FISICO DEL NIÑO




EXAMEN FISICO EN EL NIÑO
PUBLICADO POR ELIZABETH CORTEZ. VENEZUELA.
MATERIAL RECOPILADO POR: LCDA LEYLA SEVILLA (Docente de Enfermería)


El Examen Físico es la exploración que se practica a toda persona a fin de reconocer las alteraciones o signos producidos por la enfermedad, valiéndose de los sentidos y de pequeños aparatos o instrumentos llevados consigo mismo, tales como: termómetro clínico, estetoscopio, y tensiómetro entre los más utilizados. Esta pagina servirá de guía a los esudiantes en la valoración del examen físico realizado por la enfermera.
El examen físico,
se define como el conjunto de técnicas de exploración clínica, que sumado a una observación minuciosa y ordenada, dará cuenta del estado de normalidad de salud que presenta el niño. Es un procedimiento indoloro, que requiere de una preparación psicológica del niño. El Examen Físico es la exploración que se practica a toda persona a fin de reconocer las alteraciones o signos producidos por la enfermedad, valiéndose de los sentidos y de pequeños aparatos o instrumentos llevados consigo mismo, tales como: termómetro clínico, estetoscopio, y tensiómetro entre los más utilizados. Este constituye una de las habilidades a lograr por los estudiantes de Licenciatura en Enfermería como parte de sus Competencia y Desempeño, por lo que deberá tener nociones elementales o básicas que le permitan interactuar con el paciente en tal sentido.
Deben realizar la demostración de manera céfalo-caudal, o sea de la cabeza a los pies, utilizando las técnicas para el examen físico, según la zona u órgano a explorar, auscultación, palpación, inspección y percusión. Además deben utilizar otros implementos como son termómetro clínico, estetoscopio, y tensiómetro entre los más utilizados, estos para la medición de signos vitales que contribuyen al estudio del niño.
Se evaluará el orden del examen y continuidad, así como la terminología a emplear, las técnicas y sus respectivos procedimientos auscultación, palpación, inspección y percusión; los criterios necesarios para la valoración, como cuidado del pudor del paciente, ambiente adecuado e importancia en cuanto al estado del paciente y creatividad de los estudiantes.
Aunque para el estudio y mayor comprensión del Examen Físico dividamos este en tres partes, deberá Usted tener presente que el mismo lo iremos realizando indistintamente, siguiendo el orden cefalo – caudal aprovechando el mismo orden para explorar aquel sistema que se corresponda con la porción o parte en que nos encontremos en cada momento. ? Deberá usted también tener presente que si por cualquier razón tiene que regresar hacia una parte superior del cuerpo desde una inferior, teniendo presente el principio que plantea que las partes inferiores son menos limpias que las superiores, deberá usted lavarse las manos antes de regresar. ? También deberá tener presente que siempre iremos examinando primero la parte distal, y luego la proximal. ? Cuando se trate de una parte par, usted deberá igualmente comparar ambas. ? Se aconseja no medir los signos vitales conjuntamente con la realización del examen físico, sino medir primero estos, y realizar posteriormente el examen.

<strong>HISTORIA CLINICA
ANTECEDENTES PERSONALES:Nombre:
Edad: Sexo: Profesión: Lugar de procedencia: Motivo de Consulta: (síntoma o signo) Enfermedad Actual: (descripción cronológica de la evolución, atributos de un síntoma y experiencia de enfermedad) Antecedentes Mórbidos: (orden cronológico) Enfermedades anteriores y tratamiento: Accidentes:
<strong>Antecedentes Personales de Salud: -
Cirugías previas: - Hospitalizaciones: - Embarazos y abortos: - Hábitos: Alcohol: (cantidad, comienzo, factores asociados) Tabaco: (idem) Drogas. (idem) Sueño: Ejercicios: Café: - Alergias: - Inmunizaciones: - Dieta: Historia Familiar:- Diabetes: - Hipertensión Arterial: - Enfermedades Coronarias: - Gota: - Cuadros alérgicos:
- TBC: - Trastornos Mentales: - Ant. Obstétricas: Tipo de Embarazo, Tipo de parto, Atgar, Primeras palabras, primeros pasos. Actividad Psicomotora. Otros: Historia Psicosocial:- Lugar de Nacimiento: (con quienes vivió y relaciones)- Escolaridad: (hasta qué año) - Matrimonio e hijos:- Matrimonio e hijos:
Actividad que desempeña:- Deportes que practica y entretenciones:- Vida sexual: - Viajes:
- Religión: - Condiciones de vida hogareña (alcantarillado, agua potable): - Servicio Militar:
- Recursos económicos: - Otros:

REVISIÓN POR SISTEMAS:
(incluye síntomas antiguos y aquellos actuales que no se consideran parte de la enfermedad actual)
- Piel: Alteraciones de color, petequias, equimosis, erupciones cutáneas, prurito, fanerios.
- Sist.hematopoyético: Sangramientos espontáneos, anemia-tranfusiones, adenopatía dolorosa.
- Cabeza: Cefalea, jaqueca, mareos, vértigos.
- Ojos: Ambliopía, amaurosis, diplopía, dolor, epífora, secreciones purulentas.
- Oídos: Otalgia, sordera, secreciones, tinitus, acúfenos.
- Nariz: Epistaxis, rinorrea, obstrucción.
- Boca: Odinofagia, gingivorragia, infecciones dentarias, lengua dolorosa, disfonía.
- Cuello: dolor, rigidez, aumento tiroides.
- Torax: dolores.
- Mamas: Masas, dolor, secreción por el pezón (galactorrea, sangre, pus)
- Ap.Respiratorio: tos, expectoración, hemoptisis, sibilancias, dolor pleural
- Ap.Cardiovascular: Disnea de esfuerzo, ortopnea, angor pectoris, palpitaciones, HTA, soplos, várices, edema declive.
- Abdomen: dolor, distensión abdominal, hernias.
- Ap.Gastrointestinal: Apetito, náuseas, vómitos, hematemesis, disfagia, pirosis, regurgitaciones, sialorreas, constipación, diarrea, melena, hemorroides, ictericia.
- Ap.Genitourinario: Poliuria, nicturia, polaquiuria, disuria, urgencia miccional, incontinencia, enuresis, retención, alteraciones del chorro urinario, hematuria, cálculos, edema generalizado.
Hombre: secreción uretral, lesiones del pene, dolor y aumento de volumen testicular.
Mujer: alteraciones menstruales, leucorrea, prurito, dispareunia, frigidez.
- Sist.Musculoesquelético: dolores en extremidades, espalda o cuello, artralgia, fluxiones, crepitaciones articulares, rigidez.
- Sist.Nervioso: Debilidad, paresias, parálisis, parestesias, mareos, vértigos, síncope, convulsiones, temblor, ataxia, atrofia muscular.
- Sist.Musculoesquelético: dolores en extremidades, espalda o cuello, artralgia, fluxcrepitaciones articulares, rigidez.
- Sist.Nervioso: Debilidad, paresias, parálisis, parestesias, mareos, vértigos, síncope, convulsiones, temblor, ataxia, atrofia muscular..
- Status psicológico: Nerviosidad, irritabilidad, insomnio, fobias, depresión, obsesiones, manías, amnesia, alteraciones de la líbido y del orgasmo.

EXAMEN FÍSICO GENERAL1)
Posición y decúbito:
- Normal: decúbito lateral, supino, prono (activos), semisentados.
- Patológicos: Ortopnea, decúbito lateral forzado, supino obligado, posición en gatillo, Opistótonos, genupectoral. Otra:
2) Marcha: (ver regularidad, estabilidad, largo de los pasos y braceo) - Normal, parkinsoniana, atáxica, hemipléjicos, de pato, etc. Otra:
3) Fascie: Cushing, mongolismo, hipertiroidea, febril, hipocrática, vultuosa, caquéctica, adenoídea, mitrálica, acromegálica. Otra:
4) Conciencia y estado psíquico:- Grado de conciencia: (alerta, lúcido, cooperador, sopor, coma. - Orientación espacial, temporal, personal - Percepción (normal, errónea, alucinaciones) - Memoria: Normal, amnesia anterógrada o retrógrada. - Voluntad (normal o disminuida (abulia)), afectividad (normal o indiferencia).
5) Constitución y estado nutritivo. Peso y talla.
- Constitución: Endomorfo, mesomorfo, ectomorfo.
6) invaciones: catéteres, sondas. Oxigeno.
7) Estado de la piel: Turgor, elasticidad, humedad. Masa muscular: peso talla.

EXAMEN FISICO ESPECIFICO:
Piel y linfáticos: - Piel: Color - Fanerios: Pelo, uñas - Ganglios:
Descripción de signos vitales:
- PA: Temperatura: - Pulso: (cantidad, regular, irregular) Respiración: cantidad, regular, irregular

EXAMEN PULMONAR
ANAMNESIS:
- Edad: - Lugar de residencia: - Tabaquismo: si (actual, pasado, tipo de tabaco, cantidad: , edad de comienzo: ) - Ocupación: - Enfermedades anteriores: neumonias, coqueluche, diabetes, enf.Hodgkin, mentales, TBC. - Exposición a viajes: - Síntomas: Dolor torácico: Tos: Espectoración: Vómica. Hemoptisis: carácter físico Disnea:

INSPECCIÓN:
1.- Simetría, conformación y volumen 2.- Angulo de rebordes costales unidos al esternón (90º)
3.- Posición del paciente: Normal, forzada, ortopnea, antiálgica, otras. 4.- Fascie:
5.- Constitución del tórax: Esfénico, en tonel, en quilla, en embudo. 6.- Alteraciones de la piel:
7.- Puntos de referencia: Ángulo de Louis .- Alteraciones de la piel: Apéndice xifoides: normal, obtuso, agudo Fosas supraesternal y supraclavicular 8.- Movimientos respiratorios: Inspiración y espiración: normal, respiración superficial, forzada, relación con abdomen. 9.- Frecuencia respiratoria: apnea, bradipnea, taquipnea, eupnea. 10.- Amplitud: bradipnea, normal, hiperpnea, cheyne-stokes, biot, kussmaul. 11.- Simetría de los movimientos respiratorios: simétrico bilateralmente, regular, uniforme. Otros: 12.- Elasticidad torácica:

PALPACIÓN:
1.- Masas: posición tamaño textura consistencia 2.- Adenopatías: fosa supraclavicular, axila
3.- Espacios intercostales: aumento, disminución, normales 4.- Ginecomastia: Si No
5.- Sensibilidad articulaciones: condrocostales (Tietze). 6.- Maniobra de Rouault (expansión torácica parte anterior), Loewenberg (posterior): normal, aumento, disminución. 7.- Vibraciones vocales: Aumento, disminución, normal. Ubicación:

PERCUSIÓN:
1.- Directa e indirecta: Normal (sonoro), timpánico, mate, plano. Ubicación predominante:

AUSCULTACIÓN:
1.- Ruidos normales: Laringotraqueal: Normal, aumento, disminución. Murmullo pulmonar: Normal, aumento, disminución. 2.- Alteraciones del ruido respiratorio: ubicación:
Respiración ruidosa: si no Respiración soplante: si no Abolición del murmullo pulmonar: si no
3.- Transmisión de la voz: Normal Broncofonía: ubicación: Egofonía: ubicación:
4.- Ruidos agregados: continuos: roncus, sibilancias, estridor discontinuos: crepitaciones, frotes pleurales, estertores traqueales

EXAMEN CARDIOVASCULAR

ANAMNESIS:
- Ant.Mórbidos: Fiebre reumática, enf.venéreas (sífilis), enf.tiroides, odontológicas, cateterismos vesicales, diabetes mellitus, HTA, dislipidemias.
- Ant.Personales de salud: Alcohol, tabaco, historia nutricional, drogas.
- Historia familiar: Coronariopatías, dislipidemias, HTA, diabetes mellitus, genéticas, infartos.
- Síntomas: Disnea: Cianosis: Dolor torácico: Síncope: Palpitaciones:Cianosis: Dolor torácico: Síncope: Palpitaciones: Edemas: Tos: Hemoptisis:

INSPECCIÓN:
1.- Actitud o postura: normal, ortopneica, trepopneica, genupectoral, de la almohada, acurrucada. 2.- Fascie: normal, edematosa, mitrálica, de angustia y dolor, pletórica.
Signo de Musset: si no Signo de Leyden: si no Signo de Argell-Robertson: si no
3.- Piel: normal, cianosis, palidez, pletóricos, flushing, nódulos de osler, lesiones vasculíticas, lesiones de jameway. 4.- Región precordial: normal, deformaciones patológicas (pectum excavatum, carinatum, cifoescoliosis, lordosis). Latido apexiano: si no

PALPACIÓN:
1.- Latido apexiano: si no .Frémitos: si no De la base, de la punta.
3.- Pulsos arteriales: Carotídeo Poplíteo Axilar Pedio Humoral Tibial posterior Radial Femoral
Amplitud: Forma: Pulso venoso: normal, alteraciones:

AUSCULTACIÓN:
1.- Ritmo cardíaco: normal, alteraciones: irregular. Ubicación: Intensidad de los ruidos:
R1: normal, aumento, disminución. Ubicación: R2: normal, aumento, disminución. Ubicación:
Presencia de R3, R4: si no 3.- Soplos: Intensidad: Grado Sitio de máxima intensidad: Irradiación:
Tonalidad: aguda, grave Duración: holo, meso, tele, protosistólico Proto, mesodiastólico. Carácter del soplo: rodada, aspirativo, soplante, maquinaria, musical. Configuración: crescendo, decrescendo, crescendo-dicrescendo, meseta.

EXAMEN NEUROLÓGICO
EXAMEN MENTAL
1
.- Nivel de conciencia: Hiperalerta, alerta, sopor superficial, mediano, profundo, coma. 2.- Atención: Orientación: orientado, desorientado. Velocidad de respuesta: Span numérico: normal, alterado. Inversión de series: normal, alterado. 3.- Memoria: (repetir 3 palabras: pelota, árbol, bandera) De corto término: normal, alterada De largo término declarativa semántica y episódica
No declarativa (procedural) 4.- Lenguaje: Repetición de frases Prueba de Pierre Marie
Nominación Lectoescritura Afasia, parafasias, disartrias. 5.- Praxia: A la orden, imitación: normal, alterado. 6.- Gnosia: Reconocimiento normal, alterado. 7.- Capacidades visuoconstructivas: dibujos normales, alterados (cubo, reloj) 8.- Funciones frontales: Planificación (test de Luria): normal, alterado. Inhibición (test go no go): normal, alterado. Signos de liberación frontal: Signo de aprehensión: si no Signo peribucal: si no Signo glabelar: si no

EXAMEN DE PARES CRANEANOS
- I PAR (olfatorio): Percepción del olor: normal, alterado. Uni, bilateral Reconocimiento del olor: normal, alterado. Uni y bilateral.
- II PAR (optico): Reflejo fotomotor consensual, directo: normal, alterado. Uni y bilateral
Otras alteraciones: de pupila, campo y agudeza visual.
- III PAR (oculomotor), IV PAR (patético), VI PAR (abducens): Inspección de párpados superiores: normal, alterado (ptosis, lagoftalmo), uni y bilateral. Alineación de globos oculares: normal, alterado (asimétricos, desviación o estrabismo: dirección- ) Diplopía: si no Movimientos de ojos: normal, alterado:
- V PAR (trigémino): Masticación: normal, alterado. Reflejo corneal (con algodón): si no
Sensibilidad de la cara: normal, alterado:
- VII PAR (facial): Simetría de la cara: normal, asimétrico: Desviación de la comisura labial: si no
Gestos de cara: arrugar frente, soplar, silbar, abrir y cerrar ojos, sacar lengua: normal, alterado:
Sensibilidad de la lengua (gusto): normal, alterado:
- VIII PAR (auditivo): Audición: normal, hipoacusia, sordera, tinitus, acúfenos. Nistagmo: si no (periférico, central)
- IX PAR (glosofaríngeo): reflejo faríngeo: si no.
- X PAR (vago): Voz: normal, alterada.
- XI PAR (espinal): (elevación hombro y giro cabeza al lado opuesto)Esternocleidomastoideo: normal, alterado.Trapecio: normal, alterado.
- XII PAR (hipogloso): Movilidad lengua: normal, alterado:
EXAMEN MOTOR
1.- Marcha: normal, espástica, esteppage, atáxica, apráxica, de pequeños pasos, miopática.
2.- Potencia muscular (por contraresistencia): normal, alterado:
3.- Trofismo: Piel (lesiones):
Atrofia muscular real o por desuso: Hipertrofias musculares: 4.- Tono muscular: Normal
Hipertonía: piramidal extrapiramidal Paratonía: Hipotonía:
5.- Reflejos osteotendinosos:
Bicipital: Normal, hiperreflexia, hiporeflexia, aumento área reflexógena, policinético.
Tricipital: Normal, hiperreflexia, hiporeflexia, aumento área reflexógena, policinético
Braquiorradial: Normal, hiperreflexia, hiporeflexia, aumento área reflexógena, policinético
Rotuliano: Normal, hiperreflexia, hiporeflexia, aumento área reflexógena, policinético.
Aquileano: Normal, hiperreflexia, hiporeflexia, aumento área reflexógena, policinético.
6.- Reflejos superficiales: normal, alterados
7.- Reflejos patológicos: Deltoídeo: si no Hoffmann-Tremmer: si no
Mediopubiano: si no Aductor: si no Babinski: si no 8.- Clonus: Aquileanos: si no
Rotulianos: si no Sincinesias: De imitación: si no Flexión combinada: si no Triple flexión: si no
9.- Movimientos anormales: Distonías, corea, atetosis, balismo, temblor (reposo, postural, acción)
10.- Coordinación: Dismetría (índice-nariz): si no Disinergia (gallito): si no Disdiadicocinesia (ampolleta): si no

EXAMEN SENSIBILIDAD
1.- Tactil protopática (algodón): normal, alterado: 2.- Tactil epicrítica (compás): normal, alterado:
3.- Dolor (alfiler): normal, alterado: 4.- Térmica: normal, alterado: 5.- Vibración (diapazón): normal, alterado: 6.- Posicional (dedos): normal, alterado: 7.- Estereognosia (objetos en manos): normal, alterado: 8.- Grafoestesia (escribir en manos): normal, alterado: 9.- Fenómenos de extinción: normal, alterado:

EXAMEN NEUROVASCULAR
1.- Pulsos: Carotídeo: Temporal superficial: Supraorbitario: 2.- Soplos: Carotídeos: Oftálmico:
3.- Fondo de ojo: normal, alterado:
EXAMEN MENÍNGEO
Signos meníngeos: Rigidez de nuca: si no Kernig: si no Brudzinski: si no

EXAMEN GENITOURINARIO
ANAMNESIS:
- Actividad física: - Hábitos de alimentación: - Ant.familiares: Epilepsia, diabetes, HTA, CA prostático, litiasis urinaria, enf.psiquiátrica. - Ant.mórbidos: infecciones, enf.crónicas, hospitalizaciones, intervenciones quirúrgicas, cicatrices, alergias ambientales, alimentarias y medicamentosas. Síntomas: - Volumen urinario normal: - Alteraciones del volumen urinario: oliguria, anuria, poliuria, nicturia. - Aspecto de la orina normal: - Alteraciones en el aspecto de la orina: hematuria, coluria, proteinuria - Dolor: renal, cólico, ureteral, vesical, perineal, testicular, prostático. – Disuria - Enuresis: - Pujo vesical: - Tenesmo vesical: - Urgencia miccional: - Incontinencia urinaria: RIÑÓN: Palpación, percusión: TESTÍCULO: Inspección, palpación:
VEJIGA (hipogastrio):

EXAMEN DERMATOLÓGICO
- Procedencia geográfica:
- Ant.Mórbidos: Diabetes: Tiempo evolución Medicamentos Complicaciones
HTA: tiempo evolución Medicamentos
Complicaciones Atopía: Asma, rinitis, dermatitis atópica. - Medicamentos:
- Ant.Familiares: Atopia, psoriasis, cáncer piel, mesenquimopatías, ictiosis.
- Síntomas: Prurito Dolor Asintomático
Examen físico Inspección y palpación: (descripción de lesiones y formas de presentación)
Signos específicos: - Signo de Darier: si no - Signo de Nikolski: si no
- Fenómeno de Koebner: si no - Raspado metódico de Brocq: si no

<EXAMEN FISICO DEL R.N INMEDIATOstrong>
Test de Apgar
La neonatología es la rama de la medicina que se centra en el cuidado del neonato, especializada en el diagnóstico y el tratamiento de los transtornos del recién nacido.
El apunte de Apgar es un método clínico que permite valorar al niño inmediatamente después del parto. Se realiza de rutina al 1° y 5° minuto de vida. Consiste en la valoración de cinco signos clínicos: frecuencia cardiaca, esfuerzo respiratorio, tono muscular, irritabilidad refleja y color.
Escala de Apgar
Señal 0 1 2
Apariencia Azul, pálido El cuerpo rosado Totalmente rosado
(color) extremidades azules
Pulso Ausente Lento (bajo 100) Rápido (sobre 100)
Mueca Sin respuesta Mueca Tos, estornuda, llora
(reflejo de irritabilidad)
Actividad Laxo Débil, inactivo Fuerte, activo
(tono muscular)
Respiración Ausente Irregular, lenta Buena, llora
Cada señal está promediada en términos de ausencia o presencia de 0 a 2.
Fuente: Adaptado de Apgar, 1953

Examen Cardiorrespiratorio
El color del R.N es un importante indicador de la función cardiorrespiratoria del niño. Lo normal es un color rosado generalizado o a menudo una discreta cianosis de manos y pies. El color de las membranas mucosas también es un indicador fidedigno, en especial en los niños de piel oscura. La palidez en el RN puede indicar una posible hemorragia aguda, aunque la hipoxia y la acidosis también puede manifestarse así.
La frecuencia respiratoria normal es entre 40 y 60 por minuto. Los RN son respiradores periódicos más que regulares, especialmente los prematuros, y pueden presentar pequeñas pausas no mayores de 5-10 segundos. En el RN normal no debe existir quejido espiratorio, ni aleteo nasal. Al llorar, especialmente los más prematuros, pueden tener retracción torácica discreta subdiafragmática y esternal.
La frecuencia cardiaca normal en reposo habitualmente corresponde a 120-160 minutos, pero tiene un rango entre 90-195 por minuto y varía con los cambios de actividad del RN. La frecuencia mayores o menores de ese rango mantenidas por más de 15 segundos deben ser evaluadas.
La presión arterial debe controlarse en cualquier RN con patología. Es importante conocer los valores normales, los que pueden variar según el peso y edad del RN.
Abdomen: Inmediatamente después del nacimiento es blando y algo escafoides (deprimido), en la medida que el intestino se llena de aire, el abdomen comienza a distenderse. Los órganos abdominales son fácilmente palpables durante este periodo. Un abdomen marcado y persistentemente deprimido sugiere hernia diafragmática. Un abdomen distendido puede sugerir visceromegalia, ascitis u obstrucción intestinal.
Apariencia general: El sexo y su desarrollo en relación a la edad gestacional y la presencia de malformaciones mayores o deformaciones deben ser notados. La presencia de asimetría en movimientos puede indicar lesión de plexo braquial o cervical.
Antropometría: El peso, la talla y la circunferencia craneana se miden al momento de nacer de acuerdo a técnicas de enfermería estandarizadas. Estas se evalúan ubicándolas en la curva de crecimiento intrauterina.

2. Examen físico posterior
Introducción

Un segundo examen físico posterior debe practicarse dentro de las primeras 12 horas de vida, en condiciones adecuadas de temperatura, comodidad e iluminación. A continuación se detallan los distintos aspectos a evaluar en el examen:
Postura y actividad
El RN de término tiene una actividad variable según su estado de sueño, alerta o llanto. En reposo se presenta con sus extremidades flectadas y algo hipertónicas, manos empuñadas. En ocasiones adopta la posición de reflejo tónico-nucal: la cabeza vuelta hacia un lado, con las extremidades del mismo lado extendidas y las contralaterales en flexión. La postura también está influida por la posición intrauterina por ejemplo luego de un parto en presentación podálica, presenta sus muslos flectados sobre el abdomen. El prematuro presenta una postura de mayor extensión a menor edad gestacional.
Piel
Color y Textura: Usualmente es de un color rosado y suave con frecuencia adopta un aspecto marmóreo. También puede presentarse cianosis localizada de manos y pies , que normalmente desaparece después de varios días. El tejido subcutáneo debe sentirse lleno. Es normal una descamación discreta de la piel, pero en el RN de postérmino es mucho más marcada. Si se aprecia ictericia, significa que la bilirrubina está al menos sobre 5mg %. En el prematuro la piel es muy delgada, casi transparente, roja, con muy poco tejido subcutáneo.
Unto sebáceo: Es un material graso, blanquecino que puede cubrir el cuerpo, que es producido por las glándulas sebáceas desde las 20-24 semanas de gestación, disminuyendo a partir de las 36 semanas y desapareciendo a las 41 semanas.
Lanugo: Pelo fino que puede estar presente sobre los hombros y dorso. En el prematuro puede ser más abundante.
Mancha mongólica: Manchas de color azul pizarra, con frecuencia grandes, se ubican en el dorso, nalgas o muslos, no tienen significado patológico
Hemangiomas planos: Son comunes sobre el occipucio, párpados, frente y cuello.
Eritema tóxico: máculo papular con base erimatosa que puede confluir, con algunas vesículas pequeñas en su centro, de color amarillo y que contienen eosinófilos. Su distribución es variable, pero preferentemente se ubica en el tronco y extremidades, aparece en los 3 primeros días y desaparece cerca de la semana. Tampoco tiene significado patológico.
Cabeza
Forma y tamaño: Es grande con relación al resto del cuerpo, habitualmente presenta una deformación plástica con grados variables de cabalgamiento óseo y que se debe a su adaptación al canal del parto, excepto por aquellos nacidos por cesárea.
Fontanelas: La anterior varía en tamaño entre 1 y 4 cm de diámetro mayor; es blanda, pulsátil y levemente deprimida cuando el niño está tranquilo. La posterior es pequeña de forma triangular, habitualmente menor a 1 cm, un tamaño mayor puede asociarse a un retraso en la osificación, hipotiroidismo o hipertensión intracraneana.
Suturas: Deben estar afrontadas, puede existir cierto grado de cabalgamiento. Debe probarse su movilidad para descartar craneosinostosis.
Bolsa Serosanguínea: Corresponde a edema del cuero cabelludo por la presión del trabajo de parto. Se extiende sobre las líneas de suturas y pueden ser extensos. Debe diferenciarse de los cefalohematoma.
Cara
Ojos: Con frecuencia están cerrados y los párpados edematosos, pero los abre si se le mueve hacia la luz y sombra en forma alternada. El iris es de color grisáceo. Es frecuente la presencia de hemorragias subconjuntivales y esclerales que no requieren tratamiento. La pupila debe responder a la luz. Opacidades de la córnea y el cristalino son anormales y pueden diagnosticarse con la búsqueda del rojo pupilar.
Nariz: El RN es preferentemente respirador nasal y puede presentar dificultad respiratoria por atresia de coanas. Debe confirmarse su permeabilidad pasando una sonda nasogástrica si se sospecha. Es frecuente observar * "milium sebáceo" en el dorso de la nariz que corresponden a glándulas sebáceas obstruidas, lo que es un fenómeno normal.
*Milium Sebáceo: Quiste blanquecino de pequeñas dimensiones, que aparece en la epidermis, producido por la obstrucción de los folículos pilosos y las glándulas sudoriparas ecrinas.
Diccionario Mosby de Medicina y Ciencias de la Salud, Pág. 721
Boca: Tiene labios rojos, las encías muestran el relieve dentario pero no tienen dientes, aunque en ocasiones pueden tener pequeños quistes como también dientes supernumerarios, que deben ser removidos si están sueltos. En el paladar se deben buscar fisuras. Es frecuente observar las llamadas perlas de Ebstein en la línea media, que son pequeñas pápulas blanquecinas (quistes epiteliales). No tiene significado patológico.
Oidos: Ver la forma e implantación del pabellón auricular. Sus alteraciones se han asociado a malformaciones especialmente del tracto urinario. Los tímpanos son difíciles de visualizar y tienen apariencia opaca.
Cuello
Es corto y simétrico. Debe explorarse movilidad y la presencia de aumento de volumen: bocio, quistes tiroglosos y hematomas del esternocleidomastoideo. Ocasionalmente puede presentarse asimetría con desviación hacia un lado, que se debe con mayor frecuencia a una postura fetal persistente con la cabeza ladeada (asincletismo).
Torax
Observar su forma y simetría. Presenta movimientos respiratorios normales, 30 a 60 por minuto.
Clavículas: Se palpan de superficie lisa y uniforme. Descartar fractura, especialmente en los niños GEG.
Nódulo mamario: Es palpable en los niños maduros, tanto en hombres como mujeres, su tamaño está determinado por la edad gestacional y por una adecuada nutrición.
Pulmones: La respiración del RN es en gran parte abdominal, frecuentemente irregular (periódica). Los pulmones se expanden en forma simétrica y tiene un adecuado murmullo vesicular. Pueden auscultarse ruidos húmedos en las primeras horas por posparto. Un murmullo vesicular asimétrico o disminuido, deben hacer sospechar patología.
Corazón: Frecuencias cardiacas bajo 90 y sobre 195 por minuto deben estudiarse. El apex está lateral a la línea medioclavicular en el tercer o cuarto espacio intercostal izquierdo. Con frecuencia pueden auscultase soplos sistólicos eyectivos que son transitorios. Todo soplo que persiste a más de 24 horas o que se acompañe de otra sintomatología debe ser estudiado.
Abdomen
Forma: Debe ser ligeramente excavado en las primeras horas para luego distenderse en la medida que el intestino se llena de aire. Un abdomen muy deprimido asociado a distress respiratorio sugiere hernia diafragmática. Los órganos abdominales son fácilmente palpables. Si se encuentra un abdomen distendido puede corresponder a una obstrucción intestinal o a un íleoparalitico en un niño con peritonitis o sepsis. Deben buscarse masas y vísceromegaglia.
Ombligo y cordón umbilical: Debe tener tres vasos: dos arterias y una vena. El cordón comienza a secarse horas después del parto, se suelta de la piel que lo rodea cerca del cuarto a quinto dia y cae entre el séptimo y décimo día. En algunos casos la piel se prolonga por la base del cordón umbilical (ombligo cutáneo). Las hernias umbilicales son comunes y habitualmente no tienen significado patológico, aunque se pueden asociar a síndromes, trisomías, hipotiroidismo, etc.
Ano y recto: Examinar la ubicación y permeabilidad del ano especialmente si no se ha eliminado un meconio en 48 horas.
Genitales
Masculinos: En el RN de término, el escroto es pendular con arrugas que cubren el saco, pigmentado. Los testículos deben estar descendidos. El tamaño del pene es muy variable, el prepucio está adherido al glande y el meato urinario es pequeño. En el prematuro el escroto está menos pigmentado y los testículos no están descendidos.
Femeninos: Hacia el término de los labios mayores estos cubren completamente a los menores y clítoris. El himen debe verse y puede ser protuyente. Durante los primeros dias después del nacimiento, puede observarse normalmente una secreción blanquecina mucosa que en ocasiones contienen sangre. Ocasionalmente los labios menores pueden estar fusionados cubriendo a la vagina.
Caderas
Deben abducir en forma simétrica; sospechar luxación congénita de caderas si hay limitación a la abducción o si se siente un resalte cuando el fémur es dirigido hacia atrás y luego abducido(signo de ortolani).
Extremidades
Los brazos y piernas deben ser simétricos en anatomía y función. Alteraciones mayores incluyen: ausencia de huesos, pie bot, polidactilia, sindactilia, deformaciones que pueden sugerir síndromes malformativos. En ocasiones puede palparse fracturas.
Examen Neurologico
Actitud general y tono muscular: Debe evaluarse si la simetría de movimientos, postura y tono muscular son asimétricas, entonces pueden indicar lesiones neurológicas. Los niños prematuros son hipotónicos respecto a los niños de término. También evaluar el llanto.
Reflejos arcaicos: a) Reflejo de Moro: se desencadena en respuesta a un estímulo brusco o a una deflexión brusca de la cabeza; tiene varias fases: primero el RN adbuce los brazos para luego aducirlos en actitud de abrazo acompañado de flexión del cuerpo y luego llanto. b) Prehesión palmar y plantar: al aplicar presión en las palmas y plantas de pies, el RN flexiona sus dedos empuñando la mano o flectando los dedos del pie. c) Búsqueda: el RN vuelve su cabeza hacia el lado que se le aplica un estímulo en mejilla o peribucal, buscando el pezón de la madre. d) Succión: movimiento rítmico y coordinado de lengua y boca al colocar un objeto (chupete-dedo), dentro de ella. e) Marcha automática: al sostener al RN desde el tronco e inclinando levemente hacia delante, da unos pasos en forma automática.

3. El recién nacido normal
Introducción

Lo propio del período neonatal es la adaptación que exige el paso de la vida intrauterina a la extrauterina. Son múltiples los cambios que afectan al niño en esta etapa. La patología neonatal es, en general, un problema de adaptación en alguno de los sistemas del recién nacido. Eso es lo que hemos visto en gran parte de los capítulos precedentes. El cuidado del recién nacido normal consiste en supervisar esta adaptación y que no se presenten factores que la alteren, de manera de prevenir o de anticiparse a los problemas. El cuidado del recién nacido normal compete fundamentalmente a la madre, por eso es de especial importancia ayudar a la madre a comprender los fenómenos fisiológicos que se presentan en él y reforzar aspectos educativos en relación a su crecimiento y desarrollo.

El cuidado de todo recién nacido comprende su evaluación al menos en cuatro etapas durante los primeros días de vida: al nacer, durante el periodo de transición(primeras horas de vida), al cumplir 24 horas y previo a ser dado de alta con su madre del hospital.

Atención inmediata
La atención inmediata es el cuidado que recibe el recién nacido al nacer. El objetivo más importante de ésta es detectar y evaluar oportunamente situaciones de emergencia vital para el recién nacido. La mas frecuente es la depresión cardiorrespiratoria que requiere que siempre se cuente con los medios y personal entrenado para efectuar una buena y oportuna reanimación. Se requiere de un lugar apropiado, adyacente o en la misma sala de partos. El recién nacido se enfría con facilidad si no se toman las precauciones correspondientes. Idealmente se debe usar una cuna con calor radiante que permite examinar al niño sin que se enfríe.
Desde el punto de vista médico cabe destacar los siguientes aspectos:
Anticipación de posibles problemas mediante un conocimiento completo de los antecedentes maternos, del embarazo y del parto.
Primera evaluación y examen del recién nacido que incluye: a) evaluación de su vitalidad: test de Apgar. b) Descartar malformaciones mayores, especialmente aquellas que son una emergencia vital y que es importante detectar oportunamente como: atresia de coanas, hernia diafragmática, atresia esofágica, hipoplasia pulmonar, malformaciones renales, disrafias espinales, genitales ambiguos, e imperforación anal.
Efectuar una primera evaluación de la edad gestional y de la adecuación del peso a la edad personal.
Según el resultado de esta primera evaluación inmediata se indicará que el recién nacido: quede en el cuidado de transición habitual; en cuidado de transición con determinada orientación, como sería el solicitar algunos exámenes, como hematocrito y hemoglobina en caso de sangramientos previo al parto; glicemia en un RTN hijo de madre diabética; o bien que se le indique hospitalización.
La atención inmediata requiere de cuidados y procedimientos de enfermería especiales. Los aspectos más importantes son: a) recepción de RN en la sala de parto; b) aspiración de secreciones; c) ligadura y sección del cordón; d) secado del niño y cuidado de la termorregulación; e) identificación del RN; f) antropometría; g) paso de sonda nasogástrica; h) administración de vitamina K; i) profilaxis ocular; j) Muestra de cordón para grupo sanguíneo, Rh y Coombs directo.
Es responsabilidad compartida de la enfermera y el médico el registro completo de los antecedentes del RN, de la evaluación inmediata, de los procedimientos y exámenes efectuados en este momento.
Cuidado de transición<
/strong>Durante las primeras horas de vida se producen los cambios más importantes en la adaptación del RN al medio extrauterino. Hay variaciones en su frecuencia respiratoria, cardíaca, en su estado de alerta y actividad motora. Durante los primeros 15 a 30 minutos de vida es normal una taquicardia de hasta 180/min (primeros 3 minutos), una respiración de 60 a 80/min, a veces algo irregular y con cierta retracción costal y aleteo nasal. Es frecuente la presencia de mucus y secreciones en la boca. La temperatura corporal y especialmente la cutánea siempre desciende. Esta primera etapa se ha llamado primer periodo de reactividad. En las horas siguientes, disminuye la frecuencia cardíaca a márgenes de 120-140/min y la respiración a cifras de menos de 60/min (cifras son válidas sin llanto). El niño se ve más tranquilo y tiende a dormirse. Este periodo dura alrededor de 2 a 6 horas, luego hay un segundo periodo de reactividad. El niño está mas activo y con muy buena respuesta a los estímulos.
Aparecen de nuevo secreciones y mucus en la boca, ocasionalmente puede vomitar. Se escuchan ruidos intestinales. Hay cierta labilidad en la frecuencia cardíaca en respuesta a estímulos exógenos con taquicardia transitoria. * "El paso de meconio" puede producir taquicardia o braquicardia transitoria. La aspiración nasogástrica, generalmente produce braquicardia.
Estos períodos se alternan significativamente cuando la madre ha recibido anestesia, calmantes o tranquilizantes. El cuidado de transición tiene como objeto supervisar y ayudar a que la adaptación se efectúe en la mejor forma, y pesquisar si los signos vitales y clínicos salen del rango normal. Para esto se hacen controles frecuentes, cada ½ a 1 hora, de temperatura, de frecuencia cardíaca, respiración, color, tono y actividad. En los RN de término normales el ideal es que la transición se efectúe junto a la madre. Cuando esto no es posible, el recién nacido debe ser enviado con su madre alrededor de las dos horas de vida, siempre que haya estabilizado su temperatura y que el resto de los controles hayan sido normales.
El paso de meconio: Se refiere al paso del material que se acumula en el intestino y constituye las primeras heces del neonato.
Diccionario Mosby de Medicina y Ciencias de la Salud, Pág. 694
Emisión de orina y expulsión de meconio: Se debe pesquisar y anotar la emisión de la primera micción y la expulsión de meconio y deposiciones. Algunos de estos eventos ocurrirán cuando el niño está en puerperio. El 92% de los RN emite la primera orina en las primeras 24 horas de vida, un alto porcentaje lo hace en la sala de partos. Todos deben haberlo hecho a las 48 horas de vida. En caso contrario debe sospecharse una anormalidad del riñón o vías urinarias. En cuanto a la expulsión de meconio, alrededor del 69% lo hacen en las primeras 12 h de vida; el 94% en las primeras 24 h y el 99,8% en el curso de las 48 h de vida.

Atención del RN en puerperioPasado el período inmediato de transición el RN permanece junto a su madre en "puerperio". Este período tiene una gran importancia desde el punto de vista educativo y preventivo. La madre se encuentra en una condición única para interesarse y captar conocimientos y contenidos educativos que pueden tener una gran repercusión en el desarrollo posterior del niño.

Puerperio: Periodo que sigue al parto, con una duración aproximada de 6 semanas, durante las cuales le remiten los cambios anatómicos y fisiológicas.
Diccionario Mosby de Medicina y Ciencias de la Salud, Pág. 902
4. Características físicas del recien nacidoUn recién nacido promedio, o neonato, mide cerca de 50,8 cms. y pesa alrededor de 3,175 Kgs. En el momento del nacimiento, 95% de los bebes pesan entre 2,200 y 4 Kgs, y miden entre 45,7 y 55,8 centímetros (Behrman y Vaughab, 1983). El tamaño en el momento de nacer está relacionado con factores tales como, raza, sexo, talla de los padres, nutrición y salud de la madre; los varones tienden a ser un poco mas altos y pesados que las mujeres y es posible que un primogénito pese menos en el momento del nacimiento que los que nazcan después. El tamaño en el momento del nacimiento se halla relacionado con el tamaño durante la infancia.

Durante los primeros días los neonatos pierden el 10% del peso del cuerpo, primordialmente debido a la pérdida de fluidos; cerca del quinto día, empiezan a recuperarlos y, generalmente, lo han logrado totalmente entré el décimo y decimocuarto día. Los bebes livianos pierden menos pesos que los pesados, y los primogénitos menos que los que nacen después.
La cabeza del neonato puede ser alargada y deforme debido al moldeamiento que facilitó su paso por la pelvis de la madre. Este moldeamiento temporal fue posible debido a que los huesos del cráneo del bebé no están fundidos todavía y no estarán totalmente unidos durante 18 meses.
Los recién nacidos son bastantes pálidos, incluso los bebes de raza negra que más tarde serán más oscuros tienen un aspecto rosáceo debido a la delgada piel que escasamente les cubre la sangre que fluye a través de los diminutos capilares. La vernix caseosa (barniz con aspecto de queso), cubierta grasosa que protege a los recién nacidos contra las infecciones, se seca en algunos días; así mismo, algunos neonatos son muy velludos, pero en pocos días el lanugo, la peluda prenatal, se cae.

Sistemas corporales
Antes del nacimiento, la circulación de la sangre del feto, la respiración, la alimentación, la eliminación y la regulación de la temperatura se cumplen todas a través de su conexión con el cuerpo de la madre. Después del nacimiento, los infantes deben llevar a cabo todas estas funciones por sí mismos; la transición de la vida intrauterina a la vida exterior ejerce mayores demandas sobre los sistemas del cuerpo y son, en casi todos los casos, suficientes para responder a ellas. Los neonatos pasan la mayor parte durmiendo, pero despiertan con hambre cada 2 a 3 horas.
Cuadro comparativo de la vida prenatal y postnatal
Características Vida Prenatal Vida Postnatal
Medio ambiente Fluido amniótico Aire
Temperatura Relativamente constante Fluctúa con la atmósfera
Estimulación Mínima Todos los sentidos se
hallan estimulados
Nutrición Depende de la sangre de Depende de la comida
la madre externa y del funciona-
-ento del sist. digestivo.
Suministro de oxígeno Trasmitido del sistema Trasmitido de los pulmo-
Sanguíneo de la madre a -nes del neonato a los
Través de la placenta. vasos sanguíneos pulmo-
-nares.
Eliminación metabólica Trasmitido al torrente Descargada a través de
sanguíneo de la madre a la piel, los pulmones y
través de la placenta. el tracto gastrointestinal.
Fuente: Timiras, 1972, pág. 174

Sistema circulatorio
Antes del nacimiento, la madre y el bebe tienen sistemas circulatorios independientes y latidos del corazón separados, pero la sangre del feto se depura a través del cordón umbilical, el cual transporta sangre hacía la placenta y desde está. Después del nacimiento, el propio sistema del bebe debe hacerse cargo de hacer circular la sangre a través del cuerpo; el latido del corazón del neonato es aún acelerado e irregular y la presión sanguínea no se estabiliza sino hasta el décimo día.

Sistema respiratorio
El cordón umbilical trae oxígeno al feto y extrae gas carbónico; el recién nacido necesita mucho más oxígeno y ahora debe obtenerlo por sí mismo. La mayoría de los infantes empiezan a respirar tan pronto como emergen al aire; por tanto, un bebe que no empieza a respirar dos minutos después del nacimiento, está en problemas, si la respiración no ha empezado más o menos a los cinco minutos después del nacimiento, puede haber algún grado de daño cerebral debido a la anoxia o falta de oxígeno. Los infantes tienen solamente un décimo de número de sacos de aire que tiene el adulto y, pon tanto, son más vulnerables a los problemas respiratorios.
Sistema gastrointestinal
En el útero, el feto depende del cordón umbilical que le proporciona comida proveniente de la madre y lleva los residuos del cuerpo. Después del nacimiento el infante tiene un fuerte reflejo succionador par ingerir la leche así como las secreciones gastrointestinales par digerirla. El meconio (material de desecho viscoso de color verde negruzco que se forma en el tracto intestinal del feto) se excreta aproximadamente durante los primeros dos días del nacimiento. Cuando el intestino y la vejiga del neonato están llenos, los músculos del esfínter se abren automáticamente, pero pasarán muchos meses antes que el bebe pueda controlar esos músculos.
Tres o cuatro días después del nacimiento, especialmente aquellos que nacieron prematuramente, desarrollan * "ictericia fisiológica", con la cual la piel y el globo ocular se ven amarillos. La inmadurez del hígado causa esta clase de ictericia que normalmente no es seria, no tiene efectos a largo plazo y generalmente se trata colocando al bebe bajo luces fluorescentes.
Ictericia fisiológica: Coloración amarillenta de la piel en los lactantes recién nacidos que se debe a la destrucción del excesivo numero de hematíes que pueden estar presentes al nacimiento.
Diccionario Mosby de Medicina y Ciencias de la Salud, Pág. 595
El cerebro y las conductas reflejas
¿Qué hace que un recién nacido responda al contacto con un pezón? ¿qué le dice que empiece los movimientos de succión que le permiten controlar la propia ingestión de alimento?
Estas son funciones del sistema nervioso el cual consta del cerebro, la médula espinal (un manojo de nervios que se aloja en
la espina dorsal) y una creciente red de nervios que eventualmente alcanza todas las partes del cuerpo. A través de esta red, los mensajes sensoriales viajan al cerebro, y las órdenes motrices viajan en sentido inverso. Este sistema complejo de comunicación gobierna lo que un bebe, o un adulto, puede hacer tanto física como mentalmente. Debido a que el cerebro controla la conducta humana, su crecimiento normal antes y después del nacimiento es fundamental para el desarrollo.

Crecimiento del cerebro
El cerebro humano crece más rápidamente durante la gestación y la vida primera postnatal. Los neurobiólogos del desarrollo estiman que el feto humano en desarrollo forma 250000 células cerebrales por minuto a través de la división celular (mitosis) y la gran mayoría de los cien mil millones de células que se hallan en un cerebro maduro ya están formadas en el momento del nacimiento. Un breve y extraordinario esfuerzo en el cerebro tiene lugar justamente antes del nacimiento y un poco después de el. Las células recién formadas se clasifican a sí mismas por función, moviéndose hacia sus posiciones adecuadas ya sea en la corteza cerebral, la capa superior del cerebro o en los niveles subcorticales (debajo de la corteza). En el recién nacido, las estructuras subcorticales que regulan el funcionamiento biológico básico (como la respiración y la digestión) son las más completamente desarrolladas; las células en la corteza, que es responsable del pensamiento y de la solución de problemas, todavía no están bien conectadas. Las conexiones entre las células de la corteza aumentan astronómicamente a medida que el niño madura, permitiendo un funcionamiento intelectual de nivel motor más alto y más flexible.
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strong>Los reflejos de un recién nacido
Cuando los bebes (o los adultos) parpadean ante una luz brillante, están actuando involuntariamente; tales respuestas automáticas a estímulos externos se llaman conductas reflejas.
Los seres humanos tienen una gama de reflejos, muchos de los cuáles están presentes antes, durante o ligeramente después el nacimiento. Algunos de ellos estimulan la supervivencia u ofrecen protección. En el curso normal del desarrollo neurológico, los reflejos primitivos desaparecen durante el primer año de vida, más o menos: por ejemplo, el reflejo de Moro o de sobresalto, desaparece a los dos o tres meses y el de hociquear el pezón aproximadamente a los nueve meses. Reflejos protectores tales como el parpadeo, el bostezo, la tos, la provocación de nausea, el estornudo y el reflejo de la pupila, no desaparecen. Debido a que la subcorteza controla los reflejos primitivos, su desaparición es un signo del desarrollo de la corteza y el cambio al control voluntario de la conducta; ya que hay un momento preestablecido para que éstos reflejos desaparezcan , su ausencia o presencia en los primeros meses de vida es una guía para evaluar el desarrollo neurológico. Una de las primeras cosas que hace un médico cuando nace un bebe es poner a prueba los reflejos normales.
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Alimentación Natural
La leche materna
La leche materna es insustituible, la madre debe tener un conocimiento apropiado de esto y ser tranquilizada con respecto a problemas frecuentes que se presentan en el amamantamiento. A este respecto en nuestra maternidad le damos las siguientes recomendaciones a las madres para el amamantamiento:
• Siéntese o recuéstese cómoda, con la espalda apoyada (figura 55-2).
• Recueste al niño sobre su brazo, con la cabeza en el ángulo del codo, tomándole el pañal con la mano.
• Tome su pecho con los cuatro dedos por abajo y el pulgar por arriba, ofreciendo el pecho. No con los dedos en tijera.
• Con el pezón toque el labio inferior del niño hasta que abra ampliamente la boca.
• Atráigalo hacia usted rápidamente, ayudándolo a que el pezón y la areola quede dentro de su boca.
• Revise que los labios estén abiertos, no mordiendo.
• Si siente dolor, retírelo o inténtelo otra vez.
• Para retirarlo introduzca su dedo índice entre la encías sujetándolo para que no muerda el pezón al retirar el pecho.
• Para mamar el niño primero hace unos movimientos rápidos con la boca, son el masaje para que usted suelte la leche. Luego espera y cuando baja la leche comienza a tragar en forma pausada y rítmica; usted lo puede escuchar y sentirá que sus mamas se van vaciando. No hay un tiempo fijo para tenerlo al pecho. Cada madre e hijo tienen un tiempo propio, descúbralo.
• Trate de ponerlo siempre en ambos pechos. Si se le queda dormido, ayúdele a eliminar los "flatos" y déjelo con menos ropa, eso ayudará a despertarlo.
• Póngalo al pecho cada vez que el niño le pida, que usted sienta los pechos muy llenos o hayan pasado más de 3 a 4 horas, aunque el siga durmiendo.
• Al principio los niños maman muy seguido, 8 a 12 veces por día, luego se hacen mas eficientes y toman menos veces. El mejor estímulo para la producción de leche es vaciar el pecho. Si siente que tiene poca leche ponga el niño mas seguido al pecho y extraiga hasta la última gota, esto lo hará producir más la próxima vez.
• El darle relleno, agua o chupete, hará que el niño pida menos y usted produzca menos leche. Además los niños aprenden a morder el chupete y le puede hacer daño al mamar y tratar de hacer los mismo.
• Los primeros 2 a 3 días usted producirá una escasa cantidad de calostro, éste es muy concentrado y especialmente adecuado para proteger a su hijo. El niño no requiere de grandes volúmenes en este período. Si llora, háblele, regalonéelo y póngalo seguido al pecho dándole calor y ternura, le aseguramos que no llora de hambre. Pida ayuda para asegurarse que está bien puesto el pecho y relájese, si su niño mama con fuerza, más luego tendrá leche.
• Es importante que antes del alta aprenda a vaciar sus pechos por si sufe congestión.

Pesquisa de fenómenos fisiológicos que hay que explicar a los padres
Aspecto del meconio y deposiciones de transición.
Las deposiciones de los primeros días van cambiando de color, consistencia y frecuencia. El meconio, al comienzo es de color café verdoso muy oscuro, casi negro, va cambiando a un color café mas claro, hasta llegar a las típicas deposiciones color amarillo oro de la alimentación al pecho, entre el 3er. y 4º día. A partir del 2° a 3er. día es frecuente que el niño obre cada vez que es colocado al pecho con bastante ruido, expulsando deposiciones semilíquidas y espumosas. Todo esto es importante que lo comprenda la madre, especialmente si es primigesta.
Color. En las primeras 24 h después de las primeras 2 h de vida es normal que los niños tengan un color más rosado o rojo. Es frecuente que las manos y los pies estén fríos y de color algo azulado. Al segundo o tercer día aparecen a menudo manchas eritemato papulares, a las cuales se le ha mal llamado eritema tóxico. Este tiene intensidad variable con una distribución irregular en cualquier parte del cuerpo. Ocasionalmente, algunas de las pápulas presentan una pequeña pústula en el centro. El aseo con un jabón neutro disminuye la intensidad de este eritema. Se diferencia fácilmente de otras lesiones de la piel de carácter patológico.
Ictericia. La madre debe saber que este es un fenómeno normal. Que no es una enfermedad, y que incluso actualmente se estudian los posibles efectos benéficos que tendría el RN. Si la ictericia sobrepasa las cifras consignadas se le debe explicar a la madre el carácter preventivo de la fototerapia. Al alta indicar, que en caso de que la ictericia aumente y comprometa la parte distal de las extremidades, debe consultar a su médico o a la unidad de neontología donde tuvo su parto.
Comportamiento y reflejos. Tanto la posición y tono del recién nacido como los movimientos reflejos, son hechos que no son familiares para la madre primigesta. Le llama la atención especialmente el reflejo de Moro que se produce con muy variados estímulos. Todos estos hechos serían muy anormales en un adulto o niño mayor y es necesario explicárselos y tranquilizarla.
Efectos hormonales. Hormonas de la madre relacionadas con la gestación permanecen circulando en el recién nacido durante los primeros días y provocan fundamentalmente un aumento de tamaño mamario. Esto ocurre en ambos sexos, alrededor del 5° día aparece secreción láctea, la que es fácil de constatar comprimiendo el nódulo mamario. Ocasionalmente en las niñitas puede aparecer una pseudo mestruación. Todos estos fenómenos normales y desaparecen espontáneamente.

Evolución del peso.
En los primeros días, es fisiológico que se produzca una pérdida de peso. Se acepta como normal un descenso entre el 7 y 10% del peso de nacimiento. Este se recupera alrededor del 8° a 10° día de vida. Los niños de menos de 3 Kg en general bajan menos, y los de 4 kg pueden bajar más y demorarse más en recuperar su peso de nacimiento. Es importante conocer esta variabilidad para no apurarse en indicar un relleno.

Cuidado del ombligo.
El cordón umbilical sufre una gangrena seca, la cuál es más rápida mientras más contacto con el aire éste tiene. Al cabo de 5 a 10 días éste se desprende. La humedad prolonga este proceso, por lo que se debe postergar el baño hasta dos días después que éste se ha caído. El ombligo es una potencial puerta de entrada para infecciones por lo que se debe cuidar su aseo con alcohol u otro antiséptico local en cada muda. Es normal que en la base del ombligo haya cierta humedad y secreción amarillo-fibrinosa. No es normal que haya secreción purulenta o enrojecimiento alrededor de él, lo que debe hacer sospechar de una infección. Con frecuencia se presenta una hernia umbilical que se hace más apreciable después que ha caído el cordón. En la gran mayoría de los casos ésta desaparece antes de los 4 años espontáneamente.

Educación a la madre para el cuidado y controles futuros del niño
Vacunas y screening.
se indica vacunación BCG a todo recién nacido. En nuestro
centro y muchas maternidades del país se efectúa screening para hipotiroidismo y fenilketonuria. La información sobre el desarrollo del niño y los cuidados que éste requiere se pueden entregar a la madre en forma de folletos y luego reforzar a través de conversación personal y apropiada a cada madre. Las madres que han tenido varios hijos y han estado bien formadas, adquieren una sabiduría para cuidar a sus hijos y son las que mejor pueden transmitir esta experiencia. En algunos hospitales se han formado escuelas para padres, en que estos tienen la oportunidad de ingresar durante el embarazo y que continúa en los primeros años de vida.
6. Nutrición y alimentación del recién nacido
Introducción
El período neonatal es único en cuanto al crecimiento y desarrollo del niño. La nutrición en este período es decisiva y tiene requerimientos especiales. En el caso prematuro, éste debe completar fuera del útero el desarrollo que debiera haber ocurrido en los últimos meses del embarazo. El tercer trimestre de la gestación está caracterizado por un crecimiento rápido, el cual está condicionado a un determinado aporte de macronutrientes (proteínas, hidratos de carbono y grasas) y micronutrientes (minerales y vitaminas).
La nutrición del prematuro debería asemejarse a la que recibe dentro del útero, a la que debe agregarse ciertas necesidades energéticas propias de la vida extrauterina, como son la termorregulación y diversos tipos de actividades o stress (dolor, hambre, etc.). El prematuro tiene, además, limitaciones en cuanto a la tolerancia digestiva y capacidad de absorción de alimentos.
Esta etapa es la más vulnerable a los daños que puede ocasionar una desnutrición grave y prolongada. La nutrición es una condición indispensable tanto para el desarrollo normal y la superación de las diversas limitacion's que tienen órganos y sistemas del prematuro, como para la recuperación de las enfermedades que le son propias. Es por esto que la preocupación por la nutrición del recién nacÜdo y la valuación periódica de ella debe ser constante, especialmente en el niño que requiere cuidado intensivo.
Ventajas adicionales de la leche maternaJunto al aporte nutricional ideal, se han determinado una serie de otras ventajas de ella frente a la leche artificial:
Protección contra las infecciones.
IgA secretoras. El RN no es capaz de producir IgA en el período neonatal. La leche materna aporta IgA, las cuáles dan una protección local contra las infecciones por virus y bacterías, impidiendo la adhesividad de éstos a la mucosa intestinal. También neutralizan las enterotoxinas de la Escherichia coli y del Vibrio cholerae.
• Estimula el desarrollo del Lactobacilo, germen de baja virulencia que impide el desarrollo de otros más virulentos.
• Aporta lisozima, que tiene efecto bacteriostático contra los bacilos gram positivos.
• Proporciona lactoferrina que al unirse al fierro en el intestino impide que esté disponible para la multiplicación bacteriana.
Ninguno de estos factores inmunológicos ha podido ser preparado artificialmente hasta ahora.
La leche materna es estéril y su temperatura es siempre la conveniente.
No produce sensibilización. La mucosa intestinal del RN es más permeable a las proteínas. Un suplemento de fórmula administrado por una vez en este período, es potencialmente suficiente para estimular la sensibilización.
• Estimula la relación madre-hijo.
<
strong>Fisiología de la lactancia.
La prolactancia, hormona secretada en la hipófisis posterior, es la responsable de estimular la secreción de leche en las células alveolares de la glándula mamaria. Después del desprendimiento de la placenta, bajan los niveles de estrógeno y progesterona, con lo que se produce un aumento de la prolactina.
El reflejo de eyección de la leche es producido por la "oxiticina" de la hipófisis posterior. Esta hormona provoca la contracción de las células mioepiteliales en los alvéolos mamarios y conductos galactóforos. La succión del pezón produce el reflejo de eyección de la leche que las madres relatan como una sensación de bajada de la leche. Como la hipófisis posterior está controlada por el hipotálamo, este reflejo puede ser alterado por una serie de factores ambientales y sicológicos como ansiedad, tensión o dolor.
Orientaciones prácticas para la lactancia materna
Motivar y orientar a la madre durante el embarazo y puerperio. Entregar literatura al respecto.
• Iniciar la lactancia lo más pronto posible después del parto. En el RNT deberían proveerse las condiciones para que se realice el período de transición junto a su madre. La limitante más frecuente para esto es la temperatura ambiental y personal suficiente para ayudar a la madre. Esto último podría ser ayudado por el padre u otro familiar cercano.
• Libre demanda en cuanto a frecuencia. Esto debe ser bien explicado a la madre primeriza. En las 3 horas inmediatas al parto, el RN está generalmente dispuesto para mamar. En el resto del primer día puede estar bastante dormido, flojo. Después lo habitual es que pida cada 2 ½ a 4 horas.
• Dejar que succione entre 5 a 15 minutos en cada pecho, comenzando por el que quedó segundo en la última mamada. Explicar a la madre que la mayor parte de la leche sale en los primeros 5 minutos. La succión estimula la producción de leche y la bajada de la misma. Cuidar que tome bien el pezón, de manera que las encías queden 0,5 a 1 cm más adentro que la unión de la aréola con el pezón.
• Explicar a la madre en palabras fáciles, el proceso de producción de leche. Tranquilizarla respecto a la sensación de falta de leche en los primeros 2 a 3 días y las ventajas de no introducir ningún suplemento de leche artificial. El ambiente de la maternidad y la actitud del personal de salud, son decisivos para disipar las inquietudes de la madre y lograr una lactancia exitosa.
• Explicar a la madre las características de las deposiciones del niño con lactancia exclusiva. Estas son frecuentes, a veces cada vez que el RN comienza a mamar, de carácter líquido y espumoso. Enseñar la forma de facilitar la expulsión de los flatos. Tranquilizar respecto de la normalidad de cierta regurgitación de leche que se produce con ellos.
• Orientar a la madre en cuánto a la posición y forma de dar pecho.
• La madre requiere una alimentación completa rica en vitaminas y minerales, especialmente calcio y fierro, y tomar suficiente líquido.
• En todas las orientaciones hay que evitar la rigidez. Es un período de aprendizaje, tanto para la madre como para el RN.
• Las contraindicaciones absolutas de la lactancia son muy pocas. En la madre, ciertas enfermedades transmisibles como el SIDA, la TBC pulmonar activa y la ingestión de algunos medicamentos. En el RN hay algunas enfermedades hereditarias del metabolismo, como la galactosemia e intolerancia a la lactosa que la contraindican.
Recomendaciones De Macronutrientes Para El Recien Nacido De Pretermino
Calorías 120-160 cal/kg/24 h
Proteína 3-3,5 g/kg/24 h 2-3 g/100 cal
Lípidos 5-8,5 g/kg/24 h 4,3-5,4 g/100 cal
Carbohidratos 10-18 g/kg/24 h 10-11 g/100 cal
Requerimientos y recomendaciones nutricionales del RN prematuro y de bajo peso.
El RN prematuro no cuenta con las reservas de grasa y glicógeno que tiene el RNT, las cuales permiten a éste adaptarse sin problemas al período de ayuno relativo de las primeras horas y días. El prematuro tiene además, limitaciones para succionar, ingerir y absorber los nutrientes que requiere para asemejar la nutrición intrauterina.
No está definido el patrón ideal de crecimiento y desarrollo del prematuro. Se ha supuesto que el ideal es que se asemeje al crecimiento intrauterino; conviene usar aquella curva que mejor represente a la población evaluada.
Muchos de los requerimientos nutritivos del prematuro han sido estimados tomando como referencia la acumulación que de ellos se produce dentro del útero en los últimos meses de la gestación.
En estudios en que se ha logrado que el RN de bajo peso logre un aumento de peso similar al intrauterino, su composición corporal es diferente a la del feto a esa misma edad, pues acumula una mayor proporción de grasa. No se conoce la razón ni el significado de esto.
En la tabla anterior, se resumen las recomendaciones de calorías, proteína, lípidos e hidratos de carbono para el prematuro.
Requerimientos energéticos. De la energía bruta que ingresa a través de los alimentos, un porcentaje es absorbido en el intestino y es excretado por las heces. La úrea y otros productos nitrogenados, son excretados por la orina. Restando la energía excretada al aporte energético total, se tiene la energía metabolizable. Está se descompone en gasto calórico basal, efecto térmico de los alimentos, actividad y termorregulación, y energía para el crecimiento. Este último componente incluye la energía almacenada y el costo de la síntesis de los tejidos formados. De la distribución de la energía metabolizable se desprende que es importante disminuir al máximo las pérdidas energéticas que requiere la termorregulación y la actividad muscular producto de estímulos parcialmente evitables (exceso de manipulación, y exámenes). Para esto, es necesario cuidar el ambiente térmico neutral y tratar de juntar todos los procedimientos y exámenes en determinados momentos del día.
Requerimientos energéticos del prematuro
Kcal/Kg/24 h
Metabolismo basal o de reposo 34-50
Efecto térmico de los alimentos 8
Actividad 15
Termorregulación 10
Pérdidas fecales (10% del aporte) 12
Crecimiento: energía almacenada + costo 25
energético del crecimiento.
Requerimiento total 120 Kcal/kg/24 h
Recomendación aproximada 120 a 160 Kcal/kg/24 h
Los estudios de Altwater hechos en adultos encontraron cifras de energía metabolizable de 4 Kcal/g para los hidratos de carbono y las proteínas, 9 Kcal/g para las grasas. Hay evidencias que en los prematuros estas cifras sean menores, debido a mayor cantidad de energía excretada. Sin embargo, sigue siendo una referencia práctica utilizada en todas partes.
Un aporte de menos de 75 kcal/kg/día, llevará a un descenso en el peso, uno de 100 Kcal/kg/día podrá mantener el peso o llevar a un aumento de él dependiendo de la magnitud des gasto energético en termorregulación y actividad. Por eso es deseable llegar a una cifra de por lo menos 120 Kcal/Kg/día.
Líquidos. Estos son variables según el peso, la edad y la forma de cuidar al prematuro. Una buena aproximación del aporte de líquidos en los primeros días para el niño de término es de 60 ml/kg en el primer día, 80 ml/kg en el segundo y 100 en el tercero. Luego aumentar según tolerancia hasta llegar a 160 a 200 ml/Kg/día. En el prematuro, en especial el de < 1500 g, hay que ajustar el aporte según la edad, el peso del niño, signos de hidratación, diuresis y gravedad específica de la orina.
Proteínas. Hay numerosos estudios con respecto a la calidad, cantidad proporción de la proteína. De ellos se puede concluir lo siguiente:
• La composición de la proteína es importante en cuanto a una mejor tolerancia de la carga renal y mejor acumulación de N para el crecimiento. Se recomienda una relación de 60/40 de lactoalbúmina/caseína, relación que es semejante a la de la leche humana. La leche de vaca tiene una relación de 18/72.
• La composición de aminoácidos de la leche humana también es l más conveniente: bajos aportes de fenilalanina y tirosina, cuyo metabolismo es limitado en el prematuro y más aporte de cisteína y taurina, que tendrían en éste un carácter de esenciales. Esta composición es la que tratan de tener las leches artificiales modificadas.

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